右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)︻i叢神經(jīng)阻滯的影響

劉艾竹 彭洪 盛崴宣 關(guān)雷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 1耳鼻咽喉頭頸外科，2麻醉科（北京100038）

頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方式。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，如單純應(yīng)用局麻藥，鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，但為獲得持久且良好的阻滯效果，增加局麻藥劑量同時(shí)也提高了中毒風(fēng)險(xiǎn)［1-2]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可增強(qiáng)羅哌卡因麻醉效果和延長(zhǎng)作用時(shí)間，而且還能減少其用量［3-10]。但在頸叢神經(jīng)阻滯中影響如何，尚不明確，因此，本研究制定不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的麻醉方案，記錄其作用于頸叢神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署了知情同意書。選擇我院擇期行甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的患者90例（2015年1月至2017年7月），編號(hào)1～90，隨機(jī)數(shù)字表分成3組，每組30例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，3組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

組別R組D1組D2組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)30 30 30男/女（例）3/27 5/25 4/26 χ2=0.577 0.749年齡（歲）39.4±9.3 37.0±7.5 38.7±10.0 F=0.544 0.583 BMI（kg/m2）24.1±2.3 23.5±2.7 23.6±2.9 F=0.442 0.644手術(shù)時(shí)間（min）73.7±9.6 76.0±11.1 74.7±9.3 F=0.410 0.665

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，無(wú)肺部疾病，無(wú)肝腎疾病，無(wú)精神神經(jīng)疾病；無(wú)鎮(zhèn)靜、催眠藥史，無(wú)局麻藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用α2受體激動(dòng)劑或阻滯劑；甲狀腺功能減退使用藥物治療者；患有甲狀腺自身免疫性疾病者；有外周神經(jīng)病變及頸叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者；手術(shù)范圍擴(kuò)大，不適宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.2 麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備：患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）。開放外周靜脈通路，面罩吸氧。頸叢神經(jīng)阻滯：由同一名麻醉醫(yī)生操作，患側(cè)或瘤體較大側(cè)在超聲引導(dǎo)下行頸深叢和淺叢神經(jīng)阻滯，健側(cè)或瘤體較小側(cè)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。

1.3 麻醉藥物制備R組：0.375%羅哌卡因20 mL（阿斯利康制藥公司，H20140764）；D1組：0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定0.5μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）；D2組：0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定0.75μg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者麻醉前（T1）、頸叢神經(jīng)阻滯后 10 min（T2）、手術(shù)開始（T3）、分離甲狀腺上極（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［11]。感覺阻滯起效、感覺阻滯持續(xù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。神經(jīng)阻滯效果評(píng)價(jià)［12]：針刺C2～C4神經(jīng)支配區(qū)皮膚，與患者交流確定效果：0分正常感覺；1分痛覺消失；2分觸覺消失。不良反應(yīng)：高血壓、低血壓（高于或低于基礎(chǔ)值30%）呼吸抑制、心動(dòng)過緩、惡心和嘔吐、寒戰(zhàn)和局麻藥中毒等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD（L）；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在 T2、T3、T4和T5時(shí)，D1組和D2組的MAP低于R組、HR慢于R組（P＜0.05）。在T2、T3、T4和T5時(shí)，D1組和D2組的Ramsay評(píng)分大于R組（P＜0.05），見表2。感覺阻滯起效時(shí)間D1組和D2組短于R組，且D2組短于D1組（P＜0.05）。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間D1組和 D2組長(zhǎng)于 R 組，且 D2組長(zhǎng)于 D1組（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間D1組和D2組長(zhǎng)于R組，且D2組長(zhǎng)于D1組（P＜0.05），見表3。3組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和Ramsay評(píng)分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和Ramsay評(píng)分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

注：與R組比較，a P＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）F值P值指標(biāo)HR（次/min）F值P值指標(biāo)Ramsay評(píng)分F值P值組別R組D1組D2組R組D1組D2組R組D1組D2組T1 78.0±6.3 77.2±7.9 78.6±8.7 0.250 0.779組別81.3±5.8 80.0±6.7 80.5±6.3 0.313 0.732組別1.9±0.3 1.9±0.3 1.8±0.4 0.087 0.917 T2 80.2±4.8 72.9±5.9a 73.9±7.5a 12.468 0.000 T1 80.3±5.3 72.8±5.3a 71.1±4.8a 26.821 0.000 T1 1.9±0.3 2.1±0.3a 2.1±0.3a 4.124 0.019 T3 80.2±5.9 72.0±4.1a 71.3±5.6a 27.124 0.000 T2 83.8±5.3 70.2±4.2a 67.9±4.3a 103.431 0.000 T2 1.8±0.4 2.2±0.4a 2.4±0.5a 12.383 0.000 T4 78.6±6.2 72.8±3.6a 70.8±3.7a 22.612 0.000 T3 81.1±5.0 69.9±4.1a 68.0±3.0a 89.801 0.000 T3 2.0±0.2 2.3±0.5a 2.5±0.7a 8.354 0.000 T5 78.1±4.5 73.1±3.2a 72.4±3.3a 20.843 0.000 T4 79.1±3.6 72.8±2.8a 71.7±3.4a 44.938 0.000 T4 2.0±0.0 2.3±0.5a 2.4±0.5a 9.407 0.000

表3 3組患者神經(jīng)阻滯情況比較Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

表3 3組患者神經(jīng)阻滯情況比較Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

注：與R組比較，a P＜0.05；與D1組比較，b P＜0.05

組別R組D1組D2組F值P值神經(jīng)阻滯效果評(píng)分1.9±0.3 1.8±0.4 1.8±0.4 0.496 0.610感覺阻滯起效時(shí)間（min）11.7±1.9 9.9±1.9a 8.7±2.4ab 15.843 0.000感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（min）317.7±39.5 351.0±40.7a 375.3±40.3ab 15.563 0.000鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（min）751.0±92.1 857.7±75.1a 912.7±66.6ab 32.754 0.000

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)是觀察患者發(fā)音以避免損傷喉返神經(jīng)［13]。甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)因牽拉氣管及頸部組織造成的不適或鎮(zhèn)痛不完全等不良反應(yīng)。此外，術(shù)中擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放增多，血液流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化［14]。羅哌卡因作為長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重功效，采用濃度為0.375%的羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，具有低中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管毒性，以及良好的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性。右美托咪定是一種高效、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性效應(yīng)［15]。

本研究在 T2、T3、T4和 T5時(shí)，D1和 D2組 MAP 低于R組、HR慢于。D1和D2組的Ramsay評(píng)分大于R組。表明右美托咪定能夠較好地緩解手術(shù)中的不適和恐懼，降低應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。感覺阻滯起效、感覺阻滯持續(xù)和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間D1和D2組短于R組，且D2組短于D1組。表明右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用可增強(qiáng)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，使阻滯起效時(shí)間縮短，感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)［3-10]。機(jī)制如下：（1）對(duì)C與Ar神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)具有直接抑制作用；（2）激活藍(lán)斑核和脊髓內(nèi)的α2腎上腺素能受體，減少背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；（3）促進(jìn)局部血管收縮，局麻藥吸收時(shí)間延長(zhǎng)；（4）通過抑制交感活性，減少內(nèi)皮素和血管緊張素-Ⅱ的生成。

右美托咪定副作用包括高血壓、心動(dòng)過緩等，對(duì)神經(jīng)沒有損傷［10]。有研究［16]表明其作為佐劑起效濃度為 0.5 μg/kg［1]，而其劑量達(dá) 0.75 μg/kg后，局部阻滯作用出現(xiàn)封頂效應(yīng)，如再增加劑量，部分患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和循環(huán)功能抑制。考慮到高劑量右美托咪定可能存在安全問題，本研究未設(shè)計(jì)超過1.0μg/kg的觀察組，有待下一步研究跟進(jìn)。

綜上所述，0.75μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可明顯改善頸叢神經(jīng)阻滯效果，且安全性較好。