中國醫養結合政策研究

摘 要：近年來，我國在醫養結合方面出臺了一系列政策，推進醫養結合發展已成為政府的重要目標之一。從政策發展的階段性來看，醫養結合政策在工具運用上日益呈現多元化趨勢，尤其是國務院頒布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》更加注重各類政策工具的綜合使用。但是，目前尚存在環境型政策工具占比較高、供給型政策工具占比偏低、需求型政策工具短缺等問題，各類次級政策工具內部結構呈現不均衡狀態。未來應根據醫養結合的發展情況，調整各類政策工具所占比例，優化政策工具的層級結構，統籌布局各種次級工具，充分發揮每一類工具的優勢，取長補短，推動醫養結合快速、有序及可持續發展。

關鍵詞：醫養結合；政策工具；內容分析法

中圖分類號：C913.6文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2018）06-0068-06

一、問題提出

醫養結合是指面向老年人的醫療服務與社會長期護理服務的整合。①在人口老齡化較早的歐美國家，它已逐步發展成為解決老年公共服務“雙軌制”的重要方法。②它促進了服務間協同，是應對人口老齡化和慢性疾病挑戰的重要政策工具。我國進入老齡社會后，醫療服務與養老服務分割供給的弊端日益顯現。為解決這一問題，政府采取一系列政策措施促進醫養融合。2015年11月，國務院頒布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確了醫養結合發展的階段性目標和任務。黨的十九大報告提出，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合。可見，推進醫養結合發展已成為我國政府的重要目標之一。

我國關于醫養結合的研究始于2005年，2013年以后研究勢頭日盛。除了對醫養結合概念、必要性、條件及作用等的研究，隨著醫養結合在上海、青島、武漢、安徽等地的逐步推廣，以醫、養、護一體化為主題的地方實踐研究也開始興起。有學者認為，醫養結合需要理念、政策、制度、人才四個方面的戰略支撐。③尤其是科學合理的政策對醫養結合發展具有十分重要的引導和規范作用，醫養結合的發展有賴于政策的強力推動。目前，我國醫養結合處于啟動發展階段，政策發展具有現實緊迫性。

學界從理論和實踐上闡明了未來醫養結合發展的重要性，相關政策研究也有所涉及，但對醫養結合具體政策的深入研究仍較為缺乏，關注度遠遠不夠。供給側結構性改革背景下，在促進醫養結合發展的過程中，政府采用了哪些類型的政策工具？這些工具發揮了哪些功能、有無合理性以及未來醫養結合政策應該進行哪些調適？對這些問題的研究對于構建更加有效的醫養結合政策體系具有重要的理論價值和實踐意義。因此，本文擬從政策工具的視角出發，采用內容分析法，對我國醫養結合政策展開研究，在梳理我國推進醫養結合發展過程中所采用的主要政策工具的基礎上，深入分析當前醫養結合政策的特點、規律和趨勢，并提出建議，以期對推進我國醫養結合發展有所裨益。

選擇政策工具視角對醫養結合政策展開分析，是因為任何政策的發展都離不開對各種政策工具的選擇與應用。所謂政策工具主要指決策者用來實現政策目標的手段和方式。也即是說，政策是由一系列工具通過某種方式組建而成，反映公共政策的價值和理念。④通過對某一政策所使用的主要工具的分析，能夠獲得對該政策的正確認知。政策工具有多種分類方法，標準不一，類型各異。其中羅斯威爾依據政策工具的影響，把其劃分為環境型、供給型和需求型三種主要類型。⑤這一劃分方法淡化了政策工具的強制性特征，凸顯了供給型和需求型工具在促進政策發展中的重要作用，該方法強調政府的環境營造者角色，而不僅僅是干預者和控制者。⑥這與我國“十三五”時期行政管理體制改革所追求的主要目標和基本理念相吻合。⑦因此，本文借助羅斯威爾關于政策工具的分類思想，將醫養結合的政策工具分為環境型、供給型與需求型三種主要類型。其一，環境型政策工具的影響是間接的。它通過制定戰略目標規劃、采取策略性措施、提供金融服務、實行稅收優惠、加強或放松管制等具體形式，為醫養結合服務提供發展環境與外部條件。其二，供給型政策工具對醫養結合的發展起著直接的推動作用。它的主要工具形式包括為醫養結合發展提供人才規劃、培養、信息技術、資金扶持、基礎設施建設等。這些工具可直接為醫養結合服務的發展提供支撐，是醫養結合快速啟動與可持續發展的基本動力。其三，需求型政策工具對醫養結合服務起著拉動作用。它通過服務采購、服務外包、貿易管制、醫養結合服務業海外交流等工具來減少醫養結合服務發展的市場障礙，降低外部因素對醫養結合服務的干擾，從而促使醫養結合服務健康、快速發展。

采用內容分析法對醫養結合政策進行分析，是因為內容分析法是一種對事物進行客觀觀察而非直接介入的分析方法。它通過對所觀察事物的內容進行系統而客觀的量化后再進行描述的方法對事物展開分析，可以避免主觀性，確保研究結論的客觀中立。該研究方法尤其適合分析格式嚴格統一、語言風格穩定、意思表達明確的資料。⑧因此，本文主要以2011—2015年相關醫養結合政策為研究對象，按照以下原則對醫養結合政策文本進行整理和遴選：一是發文單位為國務院及其直屬機構；二是直接與醫養結合密切相關；三是政策類型為法律法規、規劃、意見、辦法、細則、條例、公告、通知等體現政府政策的文件，行業標準等文件不計入。由此，獲得有效樣本10份。在對這些樣本內容進行編碼分析的基礎上，深入探究醫養結合政策在工具選擇及其配置中的問題，進而給出政策建議。

二、我國醫養結合政策的發展過程及其特征

1.醫養結合政策從普適到專一漸進發展

我國醫養結合政策的雛形最早可追溯到“家庭病床”的開設，如原衛生部于1985年出臺的《關于加強我國老年醫療衛生工作的意見》提出，大力開展家庭病床，方便老年人就醫，把家庭病床作為解決老年人住院難的便民措施。家庭病床雖然是衛生部門以老年人作為服務對象、從方便就醫的角度設置的，還不是現代意義上的、為解決老齡社會的醫養分離問題而提出的醫養結合，但是它為今天“醫養結合型”居家養老服務的發展奠定了一定的基礎。因此，有關開設家庭病床的相關政策可以看作是我國醫養結合政策發展的萌芽。

中國進入老齡社會后，一些地方開始探索解決醫養分離問題的辦法，相關的地方性政策也陸續出臺。如2001年11月9日，上海市醫保部門頒布了《關于本市部分養老機構中的內部醫療機構納入醫保結算范圍的試行意見》（滬醫保〔2001〕160號），將養老機構內部設置的醫療機構納入醫保結算。這一舉措有效解決了養老機構的老年人醫療性護理費用補償問題。2006年，青島市依托社區的基層衛生服務機構構建醫養結合的老年長期護理服務體系，并于2012年建立并實施了長期醫療護理保險制度。這些地方性政策的探索對國家層面醫養結合政策的形成起到了一定的推動作用。

2011年《國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》明確提出，“積極應對人口老齡化”，“鼓勵社會資本興辦具有護理功能的養老服務機構”，“拓展養老服務領域，實現養老服務從基本生活照料向醫療健康、輔具配置、精神慰藉、法律服務、緊急援助等方面延伸”。從語意來看，這是我國政府第一次明確提出為應對人口老齡化而鼓勵養老服務向醫療健康服務滲透的政策目標。之后，國務院及各職能部門先后出臺9項政策力推醫養結合（見表1）。

從表1中可以看出，從2011年的“十二五”規劃提出養老服務向醫、康、護滲透，到2015年“十三五”規劃明確提出醫養結合，再到《指導意見》出臺，中國利用5年的時間逐步建立了醫養結合的政策體系。尤其是《指導意見》的發布，不僅標志著醫養結合專項政策的誕生，也說明該項政策已不單單是健康服務業、養老服務業或老齡發展事業的配套政策，而是一項獨立的、專項性的、對醫養結合發展具有明確引導作用的政策，這體現出政策發展中質的變化。

2.政策工具呈現漸次多元變化特征

對上述10項政策的具體工具進行分析，可以發現，醫養結合政策發展有兩個明顯的特征：一是在政策發展的初始階段，呈現出工具運用的單一化特點。政策主要采用環境型工具，其他類型的政策工具缺失，體現了國家對醫養結合服務發展的整體規劃。二是在之后的5年時間里，政策工具日益多元。在2015年的《指導意見》中，三大類政策工具已有不同程度的運用，體現了政府借助多元化政策工具來實現其政策目標的意圖。這說明政府已經將醫養結合作為一項全面統籌、宏觀調控的系統工程，在政策實踐中不僅強化了政策的頂層設計，而且注重政策體系的整體化構建。

三、當前醫養結合政策工具的具體分析

為更好地觀察當前醫養結合政策中所使用的主要工具及其特征，我們以《指導意見》為例進行剖析。《指導意見》是當前醫養結合的一項專項政策，它由5大部分、16項內容組成，集中體現了政府希望借助政策促進醫養結合快速啟動與發展的基本目標。與前期政策工具形式單一的情況相比，《指導意見》顯然對各類政策工具的選擇與配合進行了統籌考慮，環境型、需求型、供給型工具都有不同程度的運用。具體來說，環境型工具占到了政策工具總體的67.24%，供給型工具占25.86%，需求型工具所占比例為6.90%（見表2）。可以看出，現階段的醫養結合政策對環境型政策工具更加偏好。

1.環境型工具比例較高但內部分布不均

從表2可見，《指導意見》中環境型政策工具居多。對這一類政策工具的偏好，主要基于以下原因：一是與當前政府職能轉變有關。對服務型政府的追求決定了政府在促進醫養結合服務發展中必須扮演主要角色，即政府在其中承擔營造發展環境的職責。二是醫養結合服務具有跨部門特性。長期以來，醫養分割供給傳統使醫養結合面臨許多障礙，加大對醫養結合服務的支持，需要借助環境型政策工具來實現。三是醫養結合具有多元主體性。它涉及政府、市場、家庭和社區等，需要多方協同、合作治理，方能取得更好效果。

而從環境型政策工具的內部分布來看，各種具體的次級政策工具分布并不均衡。具體來說，目標規劃類工具所占比例最高，達33.33%；其次為策略類工具，占30.77%；再次為法規監管類工具，占28.21%；金融服務類工具占7.7%，稅收優惠類工具缺失。可見，目標規劃類和策略類工具在次級政策工具中所占比例很高。

目標規劃類工具和策略類工具所占比例如此之高，表明政府希望營造良好環境、促進醫養結合服務快速發展的決心。政府不但明確了階段性目標，也指明了具體的操作方法。如《指導意見》針對醫養結合的發展目標提出，到2017年，醫養結合政策體系、標準規范和管理制度初步建立，符合需求的專業化醫養結合人才培養制度基本形成，建成一批兼具醫療衛生和養老服務資質和能力的醫療衛生機構或養老機構（以下統稱醫養結合機構），逐步提升基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力，80%以上的醫療機構開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道，50%以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，老年人健康養老服務可及性明顯提升。到2020年，符合國情的醫養結合體制機制和政策法規體系基本建立，醫療衛生和養老服務資源實現有序共享，覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡基本形成，基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力明顯提升。所有醫療機構開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，基本適應老年人健康養老服務需求。這些具體的規定包含了政策（標準）、服務網絡、服務能力等多個方面，全面且具可操作性。而在政策的具體實施中，《指導意見》還要求抓好試點示范，“每個省（區、市）至少設1個省級試點地區，積累經驗、逐步推開”。可以看出，該政策目標明確，策略措施指向性強。

法制監管類政策工具排在目標規劃類和策略類政策工具之后，所占比例也較高。這表明政府意欲借助考核、監督、管制等手段實現對醫養結合市場的管控。一方面，“允許養老機構按相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院、護理院、中醫醫院、臨終關懷機構等，也可內設醫務室或護理站”；另一方面，“養老機構設置的醫療機構要符合國家法律法規和衛生計生行政部門、中醫藥管理部門的有關規定，符合醫療機構基本標準，并按規定由相關部門實施準入和管理，依法依規開展醫療衛生服務”。這既體現了對醫養結合市場管制的適度放松，也強調了依法依規的重要性，不僅有利于激發市場活力，健全服務網絡，提高服務能力，也有利于保障醫養結合服務的公益性，確保醫養結合服務水準，維護老年人健康養老的基本權益。

金融服務類政策工具在上述幾類次級工具中所占比例偏低，稅收優惠類工具處于缺失狀態。作為環境型重要的次級政策工具，金融服務類、稅收優惠類政策工具對創造良好的發展環境起著不可或缺的重要作用。《指導意見》通過運用金融服務類工具，促進金融類產品創新和服務模式轉變，拓寬醫養結合的投融資渠道，以此釋放醫養結合服務市場活力，營造醫養結合發展的投融資環境。相比而言，稅收優惠類政策工具使用不足，難以有效激發民辦養老機構開展醫養結合服務的熱情。盡管有策略類及金融類工具的支持，但無論是傳統養老機構向醫養結合服務機構轉型，還是改建、擴建或新建醫養結合服務機構，都會面臨成本增加、投資與建設周期長、收益低、見效慢等不利因素，因此，如果缺乏有效緩解實質性壓力的政策工具，難以吸引更多的社會資本投資開展相關服務。可見，了解每一種類型的政策工具及其功效，注意政策工具之間的優化組合，強化政策工具之間的互動與協調，避免單一政策工具的局限性，對政策目標的實現是至關重要的。

2.供給型政策工具總量偏低且結構失衡

供給型政策工具的主要作用是為醫養結合提供動力，推動其發展。在《指導意見》中，供給型政策工具占25.86%，總量偏低，且結構分布不均衡。具體而言，基礎設施類和人才培養類工具在供給型政策工具中各占33.33%，信息和科技支持類工具各占13.33%，政府投入類僅占6.67%。可見，政府對基礎設施、人才培養、信息和科技較為重視。這對于尚在啟動階段的醫養結合服務來說無疑是非常重要的。而政府投入明顯偏低也表明了這類政策工具的短缺現狀，顯然不利于政策目標的實現。

3.需求型政策工具總體短缺

需求型政策工具主要用來減少醫養結合發展過程中可能面臨的不確定性，從而有效推動醫養結合服務的快速啟動和發展。與環境型、供給型政策工具相比，需求型政策工具在醫養結合服務發展中起著獨特的作用，尤其在醫養結合市場尚未成型時，其產生的拉動作用要比其他類型的政策工具更加有力，也更有效率。

從表2可知，需求型政策工具總體短缺。相應的政策工具僅有4條，所占比例不足7%，海外交流政策工具更是沒有。這意味著該類政策工具的拉動作用不足。政府采購與服務外包等工具的合理運用有利于彰顯《指導意見》中提出的“政府引導，市場驅動”的基本原則，有利于創新醫養結合老年公共服務的供給方式，分清服務供給與生產的不同，激發企業或社會組織提供醫養結合服務的積極性與主動性，從而盡快形成醫養結合多元共治的格局。《指導意見》對需求型政策工具運用不足，應成為今后醫養結合政策的調整重點。

四、結論與政策建議

1.研究結論

本文借助內容分析法，通過對各種政策工具的頻次分析，得到如下結論：第一，從2011年到2015年，政府先后頒布10項醫養結合相關政策，政策類型從普適走向專一，政策工具的運用也從單一環境型政策工具逐步走向多元化。第二，相比較而言，《指導意見》注重各類政策工具的綜合使用，一定程度上實現了政策工具間的良好配置。《指導意見》采用環境型政策工具為醫養結合的發展營造外部環境與條件，依靠供給型政策工具為其提供動力，通過需求型政策工具發揮拉動作用，有利于從不同方面促進醫養結合的啟動與發展，從而實現醫養結合的政策目標。第三，從政策工具的總體構成可知，環境型政策工具占比較高，供給型政策工具偏低，需求型政策工具短缺。結合各類政策工具的效能來說，對環境型政策工具的偏好，體現了政府為促進醫養結合發展創造良好外部環境的決心與努力，也是政府轉變職能的具體體現。而供給型政策工具的不足預示著政策對促進醫養結合的長期發展力不從心，需求型政策工具的短缺使醫養結合在短期內難以打開局面。第四，各類次級政策工具內部結構呈現不均衡狀態。在環境型政策工具中，偏重目標規劃類與策略類工具，而金融服務類工具的比例偏低，稅收優惠類工具缺失。在供給型政策工具中，基礎設施類和人才培養類工具的比例占絕對優勢，政府投入類工具較少。需求型政策工具既有總體上的短缺，也有次級工具如海外交流類工具的斷層。顯然，對目標規劃類和策略類工具的過分倚重、金融服務類和稅收優惠類工具的短缺以及政府投入類工具較少等問題很容易造成醫養結合獲得有效支持過少，從而使政策的推動作用十分有限。

2.政策建議

從政策工具的視角出發，目前的醫養結合政策尚有許多發展空間。未來政策調整的基本思路是：根據醫養結合的發展情況，調整各類政策工具所占比例，優化政策工具層級結構，增強工具互動。政策工具是政策目標與結果間的實現紐帶，不同政策工具的功能、使用范圍和影響是各不相同的。怎樣選擇工具及對工具如何配置等，需要通盤考慮包括政策的基本目標、工具特征、采納背景等諸多因素，同時要結合具體的案例來研究。⑨醫養結合政策的基本定位是促進醫養結合養老服務業的發展。服務業發展有其自身的規律和特點，并經歷不同的發展階段，而在不同的階段對政策的需求是不一樣的。因此，制定政策時應通盤考慮相關的重要因素，根據其發展階段進行優化組合。

第一，優化政策工具類型結構，適度降低環境型政策工具比例，提高供給型和需求型政策工具占比。如前所述，政策工具類型結構不平衡是醫養結合政策存在的主要問題之一，結構不合理必然影響醫養結合政策整體效力的發揮。今后政策的調整與完善應著力于改變各種類型政策工具的占比，在醫養結合的政策環境與社會氛圍逐步形成后，適度縮小環境型政策工具的使用頻率，加大供給型和需求型政策工具的應用，實現政策工具類型的優化配置，從而解決醫養結合動力不足的問題⑩，提高醫養結合政策的總體功效。

第二，改善次級政策工具結構，提高金融服務、稅收優惠、政府投入與引進外資等工具的使用頻率，解決供需矛盾。在《指導意見》中，既存在政策工具的類型結構不平衡，也有次級政策工具結構失衡的現象。因此，優化政策工具結構除了改變類型結構外，還應調整次級政策工具的內部結構。在環境型政策工具中，應提高金融服務、稅收優惠等工具的比例。這些工具是促進科技進步、加快產業結構調整、優化資源配置等最有效的政策工具。B11但現有政策中，它們所占比例較低，無論從政策定位還是實踐來說，都遠遠滿足不了需求。在醫養結合發展較早的地區，存在中高檔醫養結合機構匱乏、經辦與服務能力有限等亟須解決的問題。B12應充分利用金融服務類、稅收優惠類等政策工具，引導和扶持低端養老機構向中高檔醫養服務機構轉型升級。在供給型政策工具中，應提高政府投入類工具的使用比例，使醫養結合服務業獲得充足的人、財、物、信息與技術支持。在需求型政策工具中，應適當引進外資，加強海外交流，改善需求管理型工具內部結構不均衡的問題，發揮政策的拉動作用。

第三，統籌使用目標規劃、政府投入、政府采購、服務外包等工具手段，增強政策工具間的有效互動。政策效能的發揮不僅受工具結構布局的影響，也受制于工具間的協調與配合。《指導意見》明確提出“保基本”的政策定位，把保障老年人基本健康養老需求放在首位，著力保障特殊困難老年人的健康養老服務需求。但在保基本的供給型與需求型政策工具中，對如何保基本、使用哪些政策工具保基本都沒有具體的表述，這顯然與目標規劃類工具無法形成有效的互動。對老年人基本養老需求的保障尤其是對特殊困難老年人的養老保障，需要必要的公共財政支持。通過政府采購、服務外包等工具的合理使用，可以正確區分醫養結合公共服務的供給與生產，有效擴大基本醫養結合服務的供給量。因此，未來的醫養結合政策要從全局出發，統籌考慮各類政策工具的使用，加強各類政策工具間的協調與配合，形成目標一致、方向一致的政策合力，以充分發揮政策在推動醫養結合快速、可持續發展中的作用。

注釋

①耿愛生、王珂：《英國“醫養結合”的經驗與啟示》，《華東理工大學學報》（社會科學版）2016年第5期。

②J. Lloyd， S. Wait. Integrated care： a guide for policymakers. London， England， Alliance for Health and the Future， 2006， p.7.

③趙曉芳：《健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究》，《蘭州學刊》2014年第9期。

④當然，有些政策本身也是工具，但不在本文探討范圍之內。

⑤Roy Rothwell， Walter Zegveld. Reindustrialization and technology. Logman Group Limited. 1985， pp.83-104.

⑥王輝：《政策工具視角下我國養老服務業政策研究》，《中國特色社會主義研究》2015年第2期。

⑦這一目標為深化行政管理體制改革，進一步轉變政府職能，持續推進簡政放權、放管結合、優化服務，提高政府效能，激發市場活力和社會創造力。從中可以看出行政管理體制改革的重要目標趨向和價值追求。

⑧劉偉：《內容分析法在公共管理學研究中的應用》，《中國行政管理》2014年第6期。

⑨陳振明：《政府工具研究與政府管理方式改進——論作為公共管理學新分支的政府工具研究的興起、主題和意義》，《中國行政管理》2004年第6期。

⑩董紅亞：《養老服務視角下醫養結合內涵與發展路徑》，《中州學刊》2018年第1期。

B11劉霞玲：《激勵中小企業技術創新的稅收政策研究》，《學術論壇》2009年第11期。

B12封滿樓：《我市中高檔醫養結合機構匱乏》，《青島財經日報》2013年3月27日。

責任編輯：海 玉