甲狀腺術后咳嗽從風、痰及不通、不榮論治探討

陳偉潤 黃學陽 林鴻國

摘要：甲狀腺結節發病率日益升高，手術為目前主要治療方法，但術后咳嗽有極高的發生率，西醫尚無有效措施，而中醫具有良好療效。本文結合甲狀腺疾病患者的體質及其特有術后變化，從風、痰，以及不通、不榮角度，分期探討甲狀腺術后咳嗽的病因及治療。

關鍵詞：甲狀腺術后；咳嗽；風；痰；不通；不榮

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.030

中圖分類號：R259.81 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0116-03

Abstract： The incidence of thyroid nodule is increasing day by day， and surgery is the main remedy at present. However， patients have a very high incidence of cough. Western medicine has no effective measures， while TCM has good efficacy. Combined with constitutions of thyroid patients and its unique postoperative changes， this article discussed the etiology and treatment of post-thyroidectomy cough from the aspects of “wind”， “phlegm”， “congestion”， and “innutrition”.

Keywords： post-thyroidectomy； cough； wind； phlegm； congestion； innutrition

甲狀腺疾病屬中醫學“癭病”范疇，基本病機為氣滯痰瘀互阻，搏結于頸。手術作為甲狀腺腫物的主要治療方法，無論傳統開刀術、腔鏡下切除術，抑或熱消融術，其術后咳嗽發生率均較高。劇烈咳嗽不但影響患者術后康復，更有可能增加出血、窒息等嚴重并發癥的風險。中醫藥在圍手術期的康復治療有良好作用。筆者試從甲狀腺疾病患者基礎體質及甲狀腺術后早期易外感風邪、內傷痰濕，后期易因體虛無力宣通或因陰虛無以滋養而致咳嗽不止，分期探討甲狀腺術后咳嗽形成機制、臨床特征及相關治療。

1 癭病患者中醫體質及術后體質變化

癭病主要由情志內傷、水土失宜、體質因素和外邪侵襲等所致。《諸病源候論·癭候》云：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”又“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”；《圣濟總錄·諸癭統論》記載：“又山居多癭頸，處險而癭也”，且“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”。在多種致病因素作用下，臟腑功能失調，導致氣滯、血瘀、痰凝結于頸部，這是癭病基本病機。而從相關體質辨識探討癭病與體質關系的研究發現，癭病患者以氣郁質、陰虛質、陽虛質、痰濕質者為多[1-5]。

手術為金刃之傷，必然耗傷氣血、津液，易致氣滯血瘀。其袪邪同時損傷正氣。頸部為肺、脾、腎及三焦等重要臟腑經絡運行必經之處，為津液運輸要道。正氣耗損，經絡損傷，津液運行不暢，則聚而成痰。

2 病機分析

2.1 早期

2.1.1 外感風邪

甲狀腺疾病患者多屬本虛標實，加之手術所傷，早期正氣虛甚，易受外感之邪。圍手術期患者常因軀體暴露消毒，邪氣外襲，尤以風邪居多，加之手術室溫偏涼，致風寒之邪侵入；部分患者因素體陰虛而外感風邪，易于化熱，尤以甲狀腺功能亢進患者為著，且癭病多為痰邪結塊，風痰相結，趨于化熱。甲狀腺位于頸部，屬上焦，風為陽邪，易襲陽位。再者手術即在咽喉部，乃肺之上源，術中頸部組織敞開，氣管長時間暴露，外邪更易侵襲入肺。肺為五臟華蓋，開竅于鼻，主氣、司呼吸，主宣發肅降，通調水道。肺氣嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，肺氣不宣，故而為咳。

2.1.2 痰凝壅滯

痰凝為癭病重要病機及其術后機體之重要病理變化。有關對甲狀腺術后患者病證分型的調查研究中均體現了“痰”的重要[6]。脾為生痰之源，癭病患者本屬脾虛之質，再受手術之創，脾虛運化失調，水濕內停，易生痰飲，加之手術位于頸部，易聚而生痰。肺為貯痰之器，“脾氣散精，上歸于肺”，肺宣發肅降須依靠脾的運化，脾虛必然導致肺功能失調。且癭病多與肝郁氣滯相關，平日情志不遂者多見，肝木多較亢盛，患者擔憂及恐懼更進一步加重之，易致肝木亢乘脾土致脾虛生濕，肝木亢反侮肺金致肺虛，宣降功能失調。脾虛生濕化痰，痰凝壅滯，肺虛肅降不利，肺氣上逆則為咳。

2.2 后期

甲狀腺術后患者咳嗽尤以咽喉作癢難耐、不癢不咳、癢息即止、無痰或痰少為特征，此與干祖望教授所提“喉源性咳嗽”[9]類似。結合癭病患者基礎體質及術后體質變化情況，可從后期易因體虛無力宣通外邪或因陰虛無以滋養而致的角度分析。

2.2.1 不通

多屬術中、術后感染風邪，后期正氣逐漸恢復，但仍無力驅邪外出，加之手術致機體氣滯血瘀，經絡不通，正氣與邪風抗爭，欲通不通，正氣驅邪風于外卻力量不足。尤其經歷甲狀腺癌及頸淋巴結清掃術后，手術范圍創傷較大患者更為顯著。

2.2.2 不榮

此咳嗽為陰液不足，無法潤澤而出現的癥狀，即燥而生風。手術損傷陰液，加之甲狀腺術后患者常因咽喉疼痛，吞咽時明顯，而拒絕飲水則進一步加重陰液不足，尤其甲狀腺功能亢進本屬肝腎陰虛體質者，術后更加明顯。

3 分期論治

鑒于上述分析，甲狀腺術后咳嗽早期治當祛風、化痰為主，后期當以護正祛風、滋陰養液為主，然應結合甲狀腺術后特征，金刃之傷當致氣滯血瘀。早期為術后出血高峰期，不可妄投活血之品；后期治療應佐以活血祛瘀之品，以活血化瘀，疏通頸部經絡，當可調暢全身氣機。

3.1 早期

3.1.1 外感風寒

證見微惡風寒，頭暈頭痛，咳嗽以夜間為甚，咽癢，痰稀薄色白，偶有全身酸痛等，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治以疏風散寒、祛痰止咳為主。手術必然傷陰耗氣，金刃所傷必致氣滯血瘀，故方藥不宜過溫過燥，當以溫潤和平之劑止嗽散為主，取其“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢”（《醫學心悟》）。方中紫菀和百部皆為溫潤止咳化痰良藥；桔梗開宣肺氣；白前降氣化痰，復肺氣之宣降，調暢氣機；荊芥疏風解表利咽；橘紅理氣化痰；甘草利咽止咳、調和諸藥。佐以少許三七止血活血止痛、白術健脾去濕化痰。

3.1.2 外感風熱

證見身熱惡風，頭痛，咳嗽咳痰、黏稠難咯，咽癢，舌苔薄黃，脈浮數。治以疏風清熱、祛痰止咳為主。寒主收引，易加重癭病之氣滯、痰凝、血瘀，故術后用藥不宜過于寒涼。蔡炳勤教授主張對甲狀腺術后咳嗽由風熱夾痰侵襲肺者，選用牛蒡解肌湯加減[10]。方中牛蒡子辛、苦、寒，善清太陽經之風熱，化痰滑便；夏枯草辛苦微寒，行氣通絡，可散肝經之郁結，解痰火之積聚；玄參咸走血分，可祛血中之瘀等。痰多者，可加苦杏仁、浙貝母、瓜蔞皮；咽痛重者，可加桔梗、瓜蔞等。

3.1.3 脾虛痰濕蘊肺

證見精神疲倦，乏力，頭暈，咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，周身困重乏力，納差，舌淡，苔白膩，脈濡滑。治以燥濕化痰、理氣止咳，佐以健脾益肺。方以二陳湯加減為主，痰濕重者用二陳平胃湯；痰濁偏重，濕集成痰，用二陳合三子養親湯；脾虛甚者可用六君子湯。

3.2 后期

3.2.1 不通而癢

證見疲倦乏力，惡風，喉部奇癢、嗆咳，以頑固性、刺激性干咳為主，遇風加劇，痰少，咯痰不利，舌淡苔白，脈細弱。治以祛風止咳、益氣護正為主。方藥當選炙麻黃，輕揚上達，善開宣肺郁、散風寒、通腠理、透毛竅，又不致燥熱傷陰；防風祛風解表，通治一切風邪；烏梅收斂肺氣，擅止咳嗽；佐以少許黃芪、白術護正不斂邪；癢甚者可加少許蟲類藥，如蟬蛻、地龍等，搜風通絡之類。

3.2.2 不榮則癢

證見喉癢不舒，頻頻作咳，咳而無痰，咽喉干澀鈍痛，時飲水稍舒，鼻干目澀，大便干結，舌紅，少苔或苔薄或有裂紋，脈細或細弦。治以滋陰養液為主，肺陰虛較甚者可用養陰清肺湯加減，肝腎陰虛甚者可用知柏地黃丸加減。

參考文獻：

[1] 李娟.非毒性結節性甲狀腺腫的中醫體質類型調查研究[D].成都：成都中醫藥大學，2013.

[2] 李盈瑩.良性單純性甲狀腺結節中醫證候及其體質探討[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[3] 孫鑫.甲狀腺結節患者中醫體質及證候調查[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2012.

[4] 徐志偉.甲狀腺結節患者中醫體質及證候調查研究[J].中醫臨床研究，2014，6（11）：82-83.

[5] 林茂生.甲狀腺乳頭狀癌患者中醫體質及其與頸部淋巴結轉移相關性的初步研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2017.

[6] 何麗美，朱惠蓉，程悅蕾，等.110例甲狀腺癌術后患者中醫證型特征及用藥特點[J].遼寧中醫雜志，2014，41（3）：394-400.

[7] 陳曉曉，黃挺.黃挺對甲狀腺癌術后的辨證論治思路[J].江西中醫藥大學學報，2015，27（1）：25-28.

[8] 周榆騰，林鴻國，黃學陽.甲狀腺術后中醫辨證論治體會[J].新中醫， 2015，47（7）：305-306.

[9] 萬文蓉.干祖望辨治喉源性咳嗽經驗探要[J].北京中醫，2000，19（5）：6-7.

[10] 陳志強，譚志健.蔡炳勤外科學術經驗集[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：46.

（收稿日期：2018-01-04）

（修回日期：2018-02-24；編輯：梅智勝）