黃芪桂枝五物湯加減治療小龍蝦致橫紋肌溶解癥臨床效果的體會

車玥霓 盛梅笑

[摘要] 橫紋肌溶解癥（RM）是由于橫紋肌損傷引起的肌細胞溶解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶進入外周血液造成的機體生化紊亂及臟器功能損傷的一系列臨床綜合征。食用小龍蝦所致的RM又稱哈夫病，屬中醫“肌痹”范疇，由飲食不當、脾失健運、濕邪痹阻經絡所致。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、桂枝、白芍、大棗組成。筆者在西醫常規處理的基礎上采用黃芪桂枝五物湯加減治療食用小龍蝦所致的RM，取得滿意效果。

[關鍵詞] 黃芪桂枝五物湯；橫紋肌溶解癥；哈夫病

[中圖分類號] R285 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0093-04

[Abstract] Rhabdomyolysis （RM） is a series of clinical syndromes， the dissolution of muscle cells caused by striated muscle injury releases plenty of myoglobin， creatine phosphokinase and lactate dehydrogenase， which enter the peripheral blood and give rise to organic biochemical disorder and injury of organ function. RM caused by eating crayfish is also called as Haff disease， which belongs to Chinese medicine “muscle bi-disease”， muscle bi-disease is caused by improper diet， dysfunction of spleen in transportation， dampness blocking channel. Huangqi Guizhi Wuwu Decoction is from Synopsis of Golden Chamber， which is made up of Radix Astragali seu Hedysari， Ramulus Cinnamomi， Radix Paeoniae Alba， Fructus Jujubae. The author uses Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction in the treatment of RM caused by crayfish on basis of conventional treatment of western medicine， which has achieved satisfactory effects.

[Key words] Huangqi Guizhi Wuwu Decoction； Rhabdomyolysis； Haff disease

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由各種因素導致廣泛的橫紋肌細胞壞死，細胞內容物崩解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶進入血液，造成的一系列臨床綜合征，常見的臨床表現有肌肉痛、腫脹、肢體乏力、血尿、代謝紊亂等，病情嚴重者可出現急性腎衰竭甚至多臟器功能衰竭而危及生命[1]。食用小龍蝦引起的RM時有報道[2]，南京中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）近年來共收治了18例因食用小龍蝦致RM的患者，主要癥狀為肌肉酸痛、乏力，實驗室檢查血清CK顯著升高，肝、腎功能無明顯損傷或僅見輕度損傷，與1924年在波羅的海首次報道的哈夫病（Haff）非常相似，后者是一種不明原因的RM，多發生于食用淡水水產品24 h內，主要癥狀有嚴重的肌肉僵硬疼痛，部分伴有咖啡色尿。根據RM的臨床表現，屬中醫“肌痹”范疇，由飲食不當、脾失健運、濕邪痹阻經絡所致。我院對部分這類患者，在西醫常規處理的基礎上，采用黃芪桂枝五物湯加減治療，取得滿意效果，國內同類研究極少，現將其救治經驗并相關文獻復習報道如下：

1 RM概述

RM病因有多種，常見病因包括運動過度、酗酒、吸毒、藥物、擠壓傷、癲癇發作、病毒性肌炎、結締組織病等[3]。臨床上以藥源性RM最為常見，能引起RM的藥物有調脂類藥物（汀類、貝特類）、β2受體激動劑、阿片類藥物等[4]。自2010年起，南京等地陸續出現食用小龍蝦致RM的報道[5]。不同原因所致的RM發病機制有所不同，但最終共同的途徑是細胞外鈣離子進入細胞內，細胞內游離鈣離子濃度升高，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，導致肌細胞內的物質進入細胞外液和血循環，表現為血清CK、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷升高，機體內環境紊亂[6]。急性腎損傷（AKI）是RM的嚴重并發癥，腎血管收縮導致腎血流量不足、肌紅蛋白形成管形阻塞腎小管、肌紅蛋白對腎小管的毒性導致腎小管壞死，是RM相關性AKI的主要發病機制[7]。

RM的典型臨床表現包括肌肉癥狀和濃茶色尿。肌肉癥狀可表現為肌肉腫脹、疼痛、乏力和僵硬，嚴重者可出現受累肌群癱瘓，最常累及腓腸肌、大腿及下背部肌群。其他非特異癥狀有惡心、嘔吐、發熱和精神癥狀等。伴AKI的RM患者可出現少尿、無尿、水電解質及酸堿平衡紊亂，如得不到及時處理，可進一步發展為呼吸衰竭、彌散性血管內凝血等多器官功能衰竭。創傷所致的RM常伴有低血容量休克和筋膜間隔綜合征。

實驗室檢查方面，RM早期即可出現血清生化指標的改變，多表現為血清CK在肌肉損傷后2～12 h內升高，1～3 d內達峰值，3～5 d內逐漸下降。當血清CK大于正常值上限的5倍（>1000 U/L）可考慮診斷RM[8]。肌紅蛋白尿提示肌肉損傷達到一定程度，但并非診斷RM的必要條件。RM患者肌細胞內成分釋放入血，急性期可見高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、代謝性酸中毒等[9]。當腎功能受損時，患者血尿素氮、肌酐水平升高。病理方面，50%不伴有肌肉損傷臨床癥狀的RM患者，肌肉活檢可見節段性橫紋肌纖維壞死、溶解，炎細胞浸潤。B超、CT或MRI檢查有利于明確肌肉損傷的程度、范圍和液化情況[10]。腎活檢并非RM診斷所必須，但若患者腎功能長時間不恢復、合并較多蛋白尿以及存在嚴重的高血壓時，應盡可能進行腎活檢，排除是否存在其他腎臟疾病。

RM的治療原則為盡快去除病因，及早大量補液及利尿，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，堿化尿液，保護重要臟器功能，防治危重并發癥。當RM并發AKI、嚴重高鉀、酸中毒、容量超負荷、嚴重創傷或合并多器官功能衰竭時，連續性血液凈化治療尤為重要。近年治療RM的新策略還包括：抑制腎臟血管收縮、抑制肌紅蛋白氧化反應、間充質干細胞促進AKI腎功能的恢復，促進缺氧誘導因子（HIF）家族成員表達的藥物等[11-13]。RM的預后與病因及臨床并發癥密切相關，伴有血管病變及感染相關的RM致死率較高，合并AKI時更容易危及生命。因此早期診斷和治療對RM的預后具有重要意義。

2 中醫對RM的認識

根據RM的臨床表現，屬中醫學“肌痹”范疇。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……以至陰遇此者為肌痹。”《中藏經》云：“血痹者飲酒過多；肉痹者飲食不節，膏梁肥美之所為也。”《諸病源候論》有謂：“此由血氣虛弱，若受風寒濕毒，氣血并行肌腠，邪氣盛，正氣少，故血氣澀，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也。”是因素體不足，或起居失宜，飲食不當，風寒、濕熱、邪毒侵襲，肺脾功能失調所致。肺失宣肅，脾失健運，氣機升降失常，濕困肌腠，絡脈痹阻，氣血運行不暢，發為本病。早期多實證，六淫之邪或熱毒邪盛，脾失健運，濕邪內困，血行不暢，筋脈痹著，表現為肌肉疼痛、重著；后期多虛證，脾運不健，氣血乏源，筋脈失養，而表現為肌肉無力、萎縮；病程遷延，或失治，氣血虧虛，濕瘀內阻，邪實正虛，正不勝邪，內傳臟腑，累及胃、肺、腎，則為“五臟痹”。若病及于腎，濕毒留注于腎絡，腎氣不固，血溢脈外，瘀血內停，則尿呈醬油色；腎之開闔無度，膀胱氣化失司，水液不得下輸膀胱，濕濁毒邪內潴，而致癃閉、關格。綜上，濕困肌表、營衛失和、氣血失調是RM肌肉癥狀發生的關鍵病機環節；又脾主肌肉，脾運不健，則濕邪不去。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《景岳全書》言：“水惟畏土，其制在脾。”脾土健旺，五臟之氣皆得充養，外能防御邪侵，內可維持自穩，正如《靈樞·本臟》云：“脾堅則臟安難傷。”治當益氣健脾，和營益衛，調暢氣血。

3 黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”主治肌表營衛氣血不足，風邪入侵，氣虛血滯，肌膚失養，麻木不仁的血虛痹證。方中黃芪益氣固表，桂枝益衛升陽、祛風散寒溫經，合以芍藥入營和血通痹，生姜、大棗調和營衛，共奏益氣通陽、和營行痹之功效。凡屬氣虛血滯，營衛不和者，皆可以此方隨證化裁，異病同治。陽虛寒盛者，重用桂枝，酌加細辛、麻黃、附子以溫經散寒；兼濕熱證者，去姜棗，加石膏、知母、虎杖以清氣分濕熱；氣血虧虛明顯者，重用黃芪，加當歸、丹參、雞血藤等益氣和血；血瘀明顯者，白芍易赤芍，加川芎、紅花、桃仁等活血化瘀；肢體疼痛、拘急者，重用白芍，合以甘草、木瓜、薏苡仁等柔肝緩急止痛；肝腎不足、肢體萎軟者，加杜仲、川斷、狗脊、懷牛膝補益肝腎；上肢癥狀明顯者，常加防風、秦艽、羌活；下肢癥狀明顯者，可加獨活、川牛膝；肌膚不仁、久病入絡者，酌加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥。不乏有黃芪桂枝五物湯應用于治療糖尿病神經病變、頸椎病、重癥肌無力、類風濕性關節炎、多發性硬化、粒細胞缺乏、多囊卵巢綜合征、產后身痛、汗證等病癥的臨床報道[14-15]，但鮮有其治療RM的應用研究。

4小龍蝦相關性RM典型病案資料

患者，男性，22歲，因“頸肩及腰背部肌肉酸痛不適7 h”于2016年7月11日收入我院腎內科。患者發病前12 h內有劇烈運動及食用小龍蝦史（約2 kg）。入院時血壓107/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率116次/min，伴有胸悶氣喘、頭暈、下肢酸軟無力癥狀，且逐漸加重。病程中無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無惡寒、發熱，無肉眼血尿及咖啡色尿。至我院急診查血常規示：白細胞計數17.77×109/L，中性粒細胞百分比85.6%，淋巴細胞百分比10.7%，紅細胞計數5.10×1012/L，血紅蛋白154 g/L，血小板182×109/L。血生化：天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）171 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）31 U/L，總膽紅素、直接膽紅素均正常；肌酸激酶>8000 U/L，肌酸激酶同工酶130 U/L，乳酸脫氫酶1327 U/L，尿素氮7.2 mmol/L，血肌酐74.7 μmol/L；血鉀5.2 mmol/L，血清肌鈣蛋白I（TNI）<0.01 μg/L。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導聯ST段下移0.05 mV，Ⅱ、avF、V4～V6導聯T波低平，Q-T間期延長。入院時患者頸肩及腰背肌肉酸痛，下肢酸軟乏力，胃納欠振，大便正常，病程中尿色正常，無尿量減少，無肢體水腫，舌質淡紅，苔薄白，脈象弦。證屬脾失健運，濕毒痹阻，擬方益氣健脾、利濕解毒、調和營衛、蠲痹通絡。處方：生黃芪15 g、太子參12 g、炒白術12 g、茯苓12 g、陳皮10 g、白芍10 g、桂枝5 g、當歸10 g、葛根20 g、川芎10 g、炙甘草5 g、鬼箭羽20 g、玉米須15 g、六月雪15 g。常規煎煮，日一劑，分2次服下。患者臥床休息，給予補液（輸入晶體液2～3 L/d），適當利尿、堿化尿液（pH>6.5）、改善細胞代謝、保肝、護胃、監測電解質、酸堿平衡等對癥支持治療，監測生命體征及實驗室檢查。服藥5劑后，患者項背酸痛癥狀明顯減輕，復查血常規、肝腎功能基本正常，CK等酶逐漸下降，入院第7天痊愈出院。

食用小龍蝦所致的RM又稱哈夫病，多發于夏秋季節，臨床常見肌肉疼痛、酸脹及乏力，或伴有腹痛、惡心、嘔吐等，濃茶色尿不多見。哈夫病的發病機制尚不清楚，近年來研究認為小龍蝦所致哈夫病可能與小龍蝦體內的有毒物質、寄生蟲和細菌的毒素、小龍蝦的養殖年份、個體進食量、患者體質等有關[16-18]。該病與其他原因引起的RM不同之處在于通常無發熱、肝脾腫大及神經系統癥狀，實驗室檢查亦可見血清CK、肌紅蛋白水平升高、肌紅蛋白尿等。與其他原因導致的RM相比，本病的病情相對較輕，嚴重并發癥少，救治及時預后也較好，癥狀較輕者也可自愈。

本例患者為青壯年，起病前有食用小龍蝦及劇烈運動史，臨床表現為頸肩及腰背肌肉酸痛、下肢乏力、無少尿、尿色無明顯改變。CK升高達正常值上限5倍以上，心電圖和心肌酶譜檢測可排除心臟缺血等心肌損傷性疾病導致的CK升高，符合RM診斷標準。本例患者病情相對較輕，患者僅有AST升高而ALT及膽紅素正常，提示伴有輕度肝功能損害，未見明顯腎功能損害征象，雖有白細胞和中性粒細胞比例升高等炎性反應的表現，但并無明確感染學證據，故首先給予補液、利尿、堿化尿液、保護肝腎功能、維持電解質及酸堿平衡等對癥治療，且未進行抗感染治療。在上述常規西醫冶療基礎上，從中醫角度上看，本例患者的發病機制為飲食不當，勞倦傷脾，脾運失健，濕毒蘊結，筋脈痹著，營衛氣血失調，治當益氣健脾、利濕解毒、調和營衛、蠲痹通絡，冀脾氣健運，濕毒得去，營衛氣血調暢，選方參苓白術散合黃芪桂枝五物湯化裁。方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛氣，與桂枝、白芍合用，調營衛而和表里，桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽，黃芪得桂枝固表而不致留邪；太子參、白術、茯苓、陳皮健脾化濕助運；白芍養血斂陰、柔肝止痛，甘草益氣補中、緩急止痛，二藥合用以酸甘化陰，柔肝和脾，舒筋止痛；葛根解肌祛風、調營舒筋；川芎行氣活血、祛風止痛，與白芍辛酸相合，解肝郁血滯；鬼箭羽祛風通絡、解毒止痛；玉米須、六月雪清熱利濕、舒經和絡[19-21]。

本案急性起病，病在脾、經絡、肌肉，未傳變他臟，取黃芪桂枝五物湯和營益衛，參苓白術散培土固本，兼以清熱利濕之法，使中焦健運，濕毒得解，營衛調和，氣血通暢，痹痛自解，取得了滿意療效，值得在今后的臨床工作中進一步驗證。

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