不同測量工具下FS-LASIK手術前后眼壓測量值一致性及測量變化值影響因素分析

紀康康 張學勇 廖榮豐

近視與開角型青光眼的發生關系密切[1-2]。臨床工作中發現，近視患者在LASIK術后壓平眼壓測量值往往發生改變，因此對這一人群的眼壓的正確評估就至關重要。臨床常用的壓平眼壓計有非接觸眼壓計(noncontact tonometer, NCT)和Goldmann眼壓計(Goldmann applanation tonometer, GAT)，多數研究[3-4]認為兩者在正常眼的眼壓測量中具有較好的一致性，但測量近視及青光眼患者眼壓的研究意見卻并不一致。無論是NCT還是GAT，其測量值均受到中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)的影響[5-6]。然而在放射狀角膜切開術(radial keratotomy, RK)，遠視LASIK矯正術后，CCT不會發生明顯變化，但術后依然出現眼壓測量值的下降[7-8]，因此有理由認為眼壓測量值的改變由多因素共同影響。結合既往報道，本研究擬對FS-LASIK 手術前后的GAT測量值(intraocular pressure of Goldmann applanation tonometer, IOP-GAT)、NCT測量值(intraocular pressure of noncontact tonometer, IOP-NCT)的一致性進行對比評估，并分析手術前后GAT與NCT測量變化值(ΔIOP-GAT, ΔIOP-NCT)與術前IOP-GAT(IOP-GATpre)、術前IOP-NCT(IOP-NCTpre)、術前等效球鏡絕對值(absolute value of spherical equivalent, |SEpre|)、術前角膜曲率半徑(corneal curvature radius, Rpre)、術前CCT(CCTpre)、切削深度(ablation depth, AD)、切削比(ablation rate, AR)等因素的相關性，并給出回歸公式，用于術后眼壓測量下降值的預測。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年9月于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科激光中心行FS-LASIK手術的154例患者(303只眼)為研究對象。納入標準：年齡18歲以上，近2年屈光度相對穩定，CCTpre>460 μm，停戴軟性角膜接觸鏡2周、硬性角膜接觸鏡1個月、角膜塑形鏡3個月以上，近視≤11.00 D，散光≤3.00 D。排除標準：《激光角膜屈光手術臨床診療專家共識(2015年) 》提出的LASIK手術絕對及相對禁忌[9]，眼球震顫影響術前檢查，任意一種眼壓計測量值超過21 mmHg，不能完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 采集患者姓名、性別、年齡、既往病史。NCT(NIDEK NT-510)測量3次取平均值記作IOP-NCTpre；GAT測量2次取平均值記作IOP-GATpre；Wavelight Oculyzer眼前節分析系統測量2次取平均值得到Rpre、CCTpre；手動檢影獲得術前屈光狀態；通過與準分子儀器相連接的計算機得到AD數值；計算出SEpre(SE = DS + 0.5×DC), AR(AR=AD/CCTpre×100%)。術后3個月，使用上述儀器同樣方法獲得術后IOP-GAT(IOP-GATpost)、術后IOP-NCT(IOP-NCTpost)、術后CCT、術后R。

1.2.2 手術方法 手術由2位經驗豐富的臨床醫師完成。Wavelight FS2000制作角膜瓣，EX400準分子激光切削角膜基質，制瓣厚度110 μm，手術按常規操作，光學區域6.5 mm。

1.2.3 術后處理 0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥，日本參天制藥)4次/天，1周后停藥；0.1%氟米龍滴眼液(氟美童，日本參天制藥)4次/天，每周減1次，1個月后停藥；0.3%玻璃酸鈉滴眼液(愛麗，日本參天制藥)4次/天，1個月后停藥。

1.2.4 質量控制 復檢時間控制在術后90～110 d內，以避免皮質醇及氣候改變對真實眼壓造成影響。所有檢查均在上午9∶00～11∶00點鐘進行，眼壓測量采取坐位，測量前囑被檢查者休息10 min，避免劇烈運動及大量飲水影響真實眼壓；先測量非接觸眼壓，5 min后再測量GAT眼壓值，GAT由固定1位檢查者單獨操作，為避免主觀因素影響測量，其余檢查結果對其保密，其他檢查設備均由另1位檢查者操作。

2 結果

2.1 一般資料比較 入組154例患者(303只眼)，其中男性103例(201只眼)，女性51例(102只眼)，年齡18～38歲，中位年齡21(5.75)歲；排除對象6 名(12只眼)，其中失訪 4 例，剔除2 例，1例為術后發生彌漫板層角膜炎(diffuselamellar keratitis，DLK)，1 例術后不明原因發生較大的角膜散光。患者手術前后IOP-GAT、IOP-NCT、SE、CCT、R的比較見表1。

表1 手術前后IOP-GAT、IOP-NCT、SE、CCT及R的比較

2.2 術前2種眼壓計測量比較 IOP-GATpre與IOP-NCTpre均值比較差異無統計學意義，見表1。而Bland-Altman分析提示IOP-GATpre與IOP-NCTpre平均值的差值為0.11 mmHg，其95%一致性界值為(-2.83，3.06)mmHg，此時有4.62%(14/303)點落在95%一致性界值外，見圖1。Perason分析提示，IOP-GATpre、IOP-NCTpre的差值與CCTpre呈負相關(r=-0.312，P<0.001)，見圖2。

圖1 FS-LASIK手術前后GAT與NCT眼壓測量值的一致性

注：A為術前；B為術后

圖2 術前2種眼壓計的差值與角膜厚度的回歸分析及平均移動趨勢線

2.3 術后2種眼壓計比較 IOP-GATpost平均值較術前下降(3.77±2.38)mmHg，IOP-NCTpost平均值較術前下降(6.52±2.40)mmHg。Bland-Altman分析提示，IOP-GATpost與IOP-NCTpost的差值平均值為2.86 mmHg，其95%一致性界值為(-0.04，5.74)mmHg，此時有5.28%(16/303)點落在95%一致性界值外。見圖1。

2.4 手術前后眼壓變化值的比較 ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT與IOP-GATpre、IOP-NCTpre、|SEpre|、Age、CCTpre、AD、AR及Rpre的相關性見表2。使用逐步回歸分析，將表2中與ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT具有顯著相關性的因素逐個引入模型，剔除引起多重共線性的變量，得到回歸公式：ΔIOP-GAT=0.635×IOP-GATpre+15.633×AR-8.554(R2=0.504，F=204.163，P<0.05)；ΔIOP-NCT=0.603×IOP-NCTpre+20.493×AR-5.994(R2=0.653，F=274.921，P<0.05)。將每位患者的測量數據帶入該回歸公式，計算出的GAT、NCT模擬眼壓下降值，與經過實際測量計算得到的ΔIOP-GAT，ΔIOP-NCT分別行配對t檢驗，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 FS-LASIK術后ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT與IOP-GATpre、IOP-NCTpre等指標的相關性

3 討論

NCT作為中國目前廣泛應用的眼壓測量計，與測量值作為金標準的GAT的一致性仍受廣泛關注。王瑛等[10]認為，NCT與GAT在測量正常及近視人群眼壓時無統計學差異，兩者有較好的一致性。本研究發現雖然GAT與NCT在測量近視人群眼壓值其均值比較無統計學差異，然而Bland-Altman給出的95%一致性界值達到(-2.83 mmHg，3.06 mmHg)，即兩者測量差值在3.06 mmHg內即可認為測量結果一致，這在嚴謹的臨床工作中是難以被接受的，兩者在臨床工作中能否相互替代還有待于商榷。此外，NCT可能較GAT更易受到CCT的影響。隨著CCT的增加，NCT與GAT測量值均增加，但NCT增加較快，故當角膜較薄(CCT<510 μm)時，IOP-GAT普遍較高，而角膜較厚時(CCT>580 μm)IOP-NCT普遍較高,見圖2。這種測量值在不同CCT下的分布也解釋了雖然2種眼壓計測量值在總體均值差異無統計學意義(P>0.05)，但兩者仍不具有有較好的一致性的原因。

在眾多影響因素中，本研究發現IOP-GATpre、IOP-NCTpre分別與△IOP-GAT、△IOP-NCT的相關性最高，這與國外研究[11-12]結果相一致。經典物理學中，彈性模量(modulus of elasticity, E)是生物力學屬性的經典參量，受到材料的厚度、硬度等因素影響。Liu等[13]認為彈性模量的改變對眼壓測量的影響比其他任何因素都要大；Orssengo等[14]給出E與眼壓的近似公式：E = 0.022 9×IOP。FS-LASIK術后由于角膜基質的膠原纖維的減少及交聯結構的切斷，E必然發生改變。E受到真實眼壓的影響，卻又影響壓平眼壓的測量，因此術前眼壓可能是通過E的改變從而影響△IOP，E的變化也解釋了遠視矯正手術及RK手術后眼壓測量值下降的原因。因此，FS-LASIK術后若使用補償公式對壓平眼壓測量結果進行修正時，應該參考患者術前眼壓，僅通過CCT等因素去補償眼壓值可能仍具有較大誤差。在ΔIOP-GAT與ΔIOP-NCT的逐步回歸公式中，術前屈光度在某種程度上等同于切削深度而被排除，切削比卻較切削深度更能反映術后眼壓的變化得以保留。2個公式分別解釋50%和65%的變異，可用于術前對ΔIOP-GAT，ΔIOP-NCT進行預測，具有一定的臨床意義。

綜上所述，本研究使用GAT、NCT對FS-LASIK手術前后的眼壓進行測量，表明2種眼壓計在測量近視患者眼壓時不具有較好的一致性。術后GAT、NCT測量值均會出現較明顯的下降，而術前眼壓是眼壓下降值最主要的相關因素。國外研究表明[15]眼壓測量還受到年齡影響，這與本研究不符，可能是由于國內行屈光手術人群年齡普遍偏小，故本實驗有待多年齡層次人群的眼壓數據去補充。此外，術前眼壓測量值>21 mmHg的數據均被排除，而實際上這類人群發生開角型青光眼的可能性更高，眼壓測量值的變化更應受到重視，本研究會繼續對這類人群進行隨訪，以做進一步觀察。