經鼻腸梗阻導管置入治療機械性腸梗阻的臨床效果

陳勇強 徐小爐 湯文勤 耿全群

機械性腸梗阻是各種原因引起的腸內容物不能順利通過腸腔而引起全身一系列病理生理改變的疾病[1]，是臨床急腹癥中常見的疾病之一。腸梗阻發生后，患者頻繁嘔吐，體液丟失，導致電解質紊亂，腸腔內細菌大量繁殖加重感染和毒素吸入，腸管擴張積氣、積液，腸壁組織損害，吸收氣體和液體功能障礙。當腸壁發生血運障礙時，導致腸管壞死和穿孔，甚至危及患者的生命。腸梗阻患者臨床多采用手術為主，但有些患者全身情況較差，無法手術。此時，治療的首要目標是快速減壓，恢復腸管功能。傳統的胃腸減壓管引流減壓效果欠佳，而經鼻腸梗阻導管較長，引流充分徹底，緩解腸梗阻癥狀高效明顯，還可以對腸管起到支撐、排列作用，并可以通過導管造影對病變做出診斷[2]。淮北市礦工總醫院經鼻腸梗阻導管置入治療腸梗阻患者，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇淮北市礦工總醫院2013年5月至2017年11月收治的30例腸梗阻患者，回顧性分析患者的臨床資料。所有患者均采用經鼻腸梗阻導管置入治療，男性22例，女性8例，年齡34～87歲，平均(64.1±13.6)歲。25例患者有腹部手術史(20例為惡性腫瘤手術史)，4例結腸癌，1例小腸柿石。30例患者入院時都表現為嘔吐、腹脹、腹痛，肛門停止排便及排氣等癥狀，均由于全身情況較差或晚期腫瘤等暫時沒有外科手術指征。所有患者經腹部X線檢查診斷為腸梗阻，均無絞窄性腸梗阻的臨床表現。

1.2 置管及治療 所有患者均使用大連庫利艾特公司生產的經鼻插入型雙球囊腸梗阻導管，導管長3 m，配有3.5 m的超滑導絲，最前端有1個螺旋形端子，柔軟而不透X線，導管前端有2個球囊，前球囊注入蒸餾水后，因重力作用把導管引到遠端腸管，后球囊造影時注入氣體，防止對比劑反流，導管的前端一側有7個引流側孔。置管前，先向患者說明導管的作用、置管的方法以及置管過程中出現的不適，以取得患者的配合[3]。術前抽出胃潴留液。口咽部表面局部麻醉，透視下經鼻置入導管，轉向右側半臥位，口服40 mL對比劑(76%復方泛影葡胺，上海旭東海普藥業有限公司，規格20 mL/支，國藥準字H31021606)，顯示胃的形態，導絲引導下，輔以手法，將導管置入近端小腸，充盈前球囊，造影證實導管側孔位于小腸腔內，繼續送入導管使其在胃腔內呈松弛狀態，導管外端不固定，充盈球囊因腸管蠕動將導管送入遠端腸管，達梗阻的部位。將減壓袋與導管吸引口相接，患者安返病房后，密切觀察導管的進度、引流量、患者腹痛、腹脹等臨床變化情況。

1.3 術后處理 ①引流腸液,一是使用注射器間斷抽液，要避免用力過猛抽破腸壁，另一方式采用胃腸減壓袋引流，并記錄引流量。②經靜脈給予脂肪乳和全能液等營養支持，定時檢測電解質，保持電解質平衡。③預防感染，靜脈滴注敏感抗菌藥物。④每天用2～3滴液體石蠟油，滴入插管側鼻腔，減輕鼻腔不適。⑤根據情況，注入適量芝麻油(40 mL，每天1次)潤滑腸內容物，促進腸道蠕動。⑥定時復查，了解患者病情變化情況及導管前端所處位置。⑦導管到達梗阻部位后，采用離子型高滲對比劑76%復方泛影葡胺50～80 mL進行造影檢查，確認梗阻部位及原因，同時還可以減輕腸壁水腫，刺激腸管蠕動，緩解腸梗阻，達到治療的效果[2-3]。

1.4 觀察指標 導管位置：根據導管頭端位置，判斷導管進度。腸管擴張及液平變化：透視下觀察液平面數量、分布及腸管擴張程度。病變范圍及性質：造影后觀察病變具體部位、性質及范圍。

1.5 療效評價 痊愈：治療后腹部氣液平面消失，經導管造影腸管恢復通暢，正常普食，排氣、排便正常，安全拔管。好轉：治療后腹部氣液平面大部分消失，導管造影可見造影劑間斷通過狹窄處，需要繼續置管支撐治療。病情反復：對于腸道癌腫患者，治療后臨床癥狀緩解和加劇交替出現，造影觀察，造影劑無法通過狹窄處。

1.6 造影 吸空前球囊，并充盈后球囊，防止對比劑反流。此時，部分患者導管前端可以通過狹窄處，往往病變狹窄處折曲成角，導管前端不容易通過狹窄段，采用壓迫球推壓后球囊使導管通過狹窄處，或者戴鉛手套用手推壓球囊引導腸梗阻導管通過狹窄處。然后，吸空后球囊充盈前球囊，讓導管對狹窄處起到支撐排列的作用，1周后造影復查，狹窄處可恢復通暢。

1.7 拔管 患者恢復排氣后，盡量再帶管普食1周，確認排氣、排便完全正常后再行拔管。吸空導管前球囊，囑患者呼氣狀態下緩慢拔管。

2 結果

30例患者腸梗阻導管均置管成功，無一例患者發生并發癥。插管用時10～35 min，平均為(23.27±6.08)min，置管1～3 d后，腹痛、腹脹癥狀均有不同程度緩解，1周后復查腸管內氣液平面消失。25例腹部手術史的患者，造影均發現病變部位，其中15例患者經導管對狹窄處支撐排列后，肛門排氣1周后拔管，其中有1例為小腸內瘺患者，2例患者造影發現梗阻部位腸管折曲成角，扭曲成團，粘連嚴重，外科行腸粘連松解術，術中將導管留置腸管內對腸管重新排列，恢復良好。4例患者腹痛、腹脹緩解后自愿帶管轉院治療。3例癌癥手術史患者腸梗阻緩解后放棄治療，帶管出院回家。4例結腸癌患者，造影發現病變部位，置管后腹痛、腹脹明顯緩解， 擇期行根治性結腸癌切除術，切口愈合良好。1例小腸巨大柿石患者，造影發現梗阻部位，通過導管注入50 mL植物油，配合腹部按摩的方法，2 d后柿石由肛門排出，痊愈出院。痊愈患者導管留置時間平均為(18.7±3.4)d。

3 討論

腸梗阻發病快而急，任其發展下去可致腸管出血、壞死、穿孔、最終危及患者生命[4-7]。此時，治療的關鍵是降低腸內壓。急診手術治療恢復慢，發生腸瘺、腹腔感染的風險較高。內科保守治療腸梗阻方法是胃腸減壓。傳統胃腸減壓管只能到達胃部，引流不徹底。與普通的胃腸減壓管相比較，經鼻型腸梗阻導長度較長，水囊隨腸管蠕動，可以達到遠端腸管，液體及氣體通過導管充分引流，當球囊到達梗阻部位，通過腸梗阻導管造影，發現梗阻部位及病因。本研究25例腹部手術史患者均有不同程度的腸梗阻，通過腸梗阻導管造影可發現粘連性腸梗阻狹窄的部位，腸管折曲成角，位置固定，推壓活動受限，管壁柔軟，腸黏膜可出現多種形態改變,見圖1、2。經鼻腸梗阻導管置入支撐排列治療后，腸管恢復通暢，達到治愈目的。對于腸道癌腫患者，導管造影可見不規則充盈缺損及狹窄，黏膜破壞中斷，見圖3。通過腸梗阻導管減壓清潔腸道，可以將急診手術變擇期手術，減少手術污染，利于切口愈合，本組4例結腸癌患者，術后病理診斷均與影像診斷相符合。

關于小腸異物引起的腸梗阻文獻報道較少，此類患者臨床多采用手術方式解決，筆者對1例柿石引起的腸梗阻患者，造影發現小腸內類圓形充盈缺損，近端腸管擴張，見圖4。采取先充分減壓引流，再通過導管向梗阻處注入植物油(香油)，配合手法按摩的辦法，成功將柿石排出體外，對此類患者的成功治療積累了寶貴的經驗。經鼻型腸梗阻導管腸內排列操作簡單、安全、見效快，現已成為治療腸梗阻的首選方法[8-9]。晚期惡性腫瘤腸梗阻患者，利用導管減壓引流及腸內營養支持，達到延長患者生命的目的。

圖1 小腸粘連

注：A為腸管擴張積氣，階梯狀分布的氣液平面；B為空腸遠端呈鳥嘴狀狹窄；C為導管遠端通過狹窄段支撐排列；D為導管退出狹窄處復查造影，腸管對比劑通過順利，狹窄段消失

圖2 小腸粘連伴內瘺

注：A腸管積氣擴張，多發氣液平面呈階梯狀分布；B空腸遠端多處腸管相通(小腸內瘺)，呈蜘蛛足樣；C導管前端通過狹窄段腸管支撐排列；D退管后再次造影，腸管形態恢復正常，內瘺消失

圖3 結腸癌

注：A腸管擴張積氣，階梯狀分布的氣液平面；B導管置入后造影，氣液平面明顯減少；C回腸末端腸管狹窄呈鳥嘴樣，近端腸管擴張；D回盲部充盈缺損，局部腸管狹窄呈線樣改變

圖4 小腸異物

注：A腸管擴張積氣，階梯樣排列的氣液平面；B小腸梗阻端可見杯口狀充盈缺損，近端小腸擴張；C腸腔內見5 cm×3 cm的充盈缺損；D腸梗阻導管球囊已達結腸肝區，異物排出

在實際操作中，腸管的擴張使胃腸道受壓移位，不利于導管通過幽門，為順利插管，當導管插入胃腔后，前后球囊均注入水20 mL，在充盈球囊重力作用及導絲引導支撐下，導管前端很容易進入幽門，插入導絲，吸空前球囊，插入導管，透視下確定前球囊通過幽門，再吸空后球囊，繼續插入導絲及導管，此方法插管成功率可達到100%。

總之，經鼻腸梗阻導管置入已得到廣大臨床醫師的認可，對于無外科手術指征的患者臨床癥狀和生活質量的改善有明顯的效果；臨床上還要注意一些并發癥的出現，如球囊破裂，導管打結、堵塞等現象的發生[10]。