75例兒童先天性心臟病介入封堵術(shù)后的隨訪研究

王 影 都鵬飛

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)屬于左向右分流型先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)。由于存在持續(xù)左向右水平的分流，使體循環(huán)血量減少，肺循環(huán)血量增加，血量發(fā)生變化后，各瓣膜口血流速度也發(fā)生了變化，隨著時(shí)間的延長，可發(fā)生房室內(nèi)徑的改變。介入封堵術(shù)可直接對心臟及大血管的缺損部位進(jìn)行封堵，阻斷左向右水平的分流，并且該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，因此被越來越多的應(yīng)用到臨床，借助經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)檢查可以有效檢測心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)[1]。本研究運(yùn)用TTE分析CHD患者介入封堵術(shù)前、術(shù)后第3天至1年心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行介入封堵術(shù)治療的ASD、VSD及PDA患兒75例，回顧性分析患兒的臨床資料。ASD患兒24例：男性15例，女性9例；年齡3～14歲，平均(6.25±3.12)歲；體質(zhì)量10.50～52.00 kg，平均(21.90±10.73)kg；ASD直徑3.50～18.50 mm，平均(7.40±1.71)mm。VSD患兒24例：男性11例，女性13例；年齡3.50～14.00歲，平均(7.52±3.38)歲；體質(zhì)量15.50～44.60 kg，平均(22.11±12.40)kg；VSD直徑2.00～12.00 mm，平均(5.62±3.46)mm。PDA患兒27例：男性13例，女性14例；年齡3.50～13.50歲，平均(8.23±4.25)歲；體質(zhì)量15.50～44.60 kg，平均(24.60±11.90)kg；PDA直徑2.00～9.50 mm，平均(4.92±1.64)mm。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)參照2011年我國先心病介入治療專家共識[2-4]。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲4～6 h，一般10歲以上患兒采用局部麻醉，10歲以下患兒采用全身麻醉。在X線透視、TTE指導(dǎo)下，檢測患兒生命體征，同時(shí)予以心導(dǎo)管檢查，依據(jù)缺損情況選擇適宜的封堵器(深圳先健科技有限公司生產(chǎn)，VSD型號4～16 mm，ASD型號4～30 mm，PDA型號4～14 mm)，具體操作步驟參照2011年我國先心病介入治療專家共識[2-4]。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)2～3 d，預(yù)防感染3～5 d，血管穿刺點(diǎn)給予紗布加壓包扎8 h，常規(guī)予以阿司匹林(神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023716)3～5 mg/(kg·d)口服6個(gè)月預(yù)防血栓，缺損較大患兒介入封堵術(shù)后予以華法林(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314)0.1 mg/(kg·d)口服抗凝治療。

1.3 數(shù)據(jù)采集與檢測指標(biāo) 通過TTE檢測患兒介入封堵術(shù)前及術(shù)后血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)檢測3個(gè)心動周期，取平均值作為檢測值，具體指標(biāo)包括：左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LA)、左心室內(nèi)徑(left ventricular internal diameter,LV)、右心室內(nèi)徑(right ventricular internal diameter,RV)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?mitral valve orifice early diastolic blood flow velocity,MVE)、二尖瓣口舒張晚期最大血流速度(mitral valve dilatation of late maximum blood flow velocity,MVA)、肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)、肺動脈瓣口血流速度(pulmonary valve flow velocity,PV)、主動脈瓣口血流速度(aortic valve orifice blood flow velocity,AV)、三尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?tricuspid ostial diastolic early maximum blood flow velocity,TVE)、三尖瓣口舒張晚期最大血流速度(tricuspid regurgitation late maximum blood flow velocity,TVA)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室縮短率(left ventricular fractional shortening rate,LVFS)。根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算出二尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期最大血流速度的比值即MV(E/A)，三尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期最大血流速度的比值即TV(E/A)。

2 結(jié)果

介入封堵術(shù)前、術(shù)后第3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的TTE相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，全體患兒除LVEF、MV(E/A)、TV(E/A)、LVFS及PDA患兒的RV外，各指標(biāo)均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VSD患兒的RV、LA、LV、PAP、PV、MVE、MVA，ASD患兒的RV、PAP、TVE、TVA、PV及PDA患兒的LA、LV、MVE、MVA、AV、PAP均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VSD患兒的 TVE、TVA、AV，ASD患兒的LA、LV、MVE、MVA、AV及PDA患兒的TVE、TVA、PV均較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 VSD患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，cP<0.05

表2 ASD患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，cP<0.05

表3 PDA患兒介入封堵術(shù)前、術(shù)后TTE相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第3天比較，bP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，cP<0.05

3 討論

在我國，每年約有150 000名兒童被診斷為先天性心臟病[5-6]。VSD、ASD、PDA患兒因?yàn)楫惓Ｑ魍ǖ莱掷m(xù)存在，發(fā)生左向右分流，使得右心血量增多，導(dǎo)致肺部血流量和心臟前負(fù)荷增加，容易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，有些患者出現(xiàn)肺動脈高壓、心力衰竭甚至死亡，同時(shí)左心血量減少可導(dǎo)致患者乏力、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后等。以往，傳統(tǒng)外科手術(shù)是唯一的治療手段，但存在諸多缺點(diǎn)。介入封堵術(shù)具有無需體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為CHD患兒的首要治療方法。本研究運(yùn)用多種指標(biāo)，并且進(jìn)行長達(dá)1年的隨訪來研究介入封堵術(shù)后CHD患兒心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，為臨床介入封堵術(shù)治療兒童先心病效果提供依據(jù)。

本研究顯示VSD、ASD、PDA患兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)在介入封堵術(shù)后第3天就已經(jīng)發(fā)生了改變，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)并沒有隨著時(shí)間的延長而發(fā)生持續(xù)的改變，而是逐漸穩(wěn)定在某一水平，這與國內(nèi)相關(guān)研究[7-9]的結(jié)果一致。心臟結(jié)構(gòu)的改變在介入封堵術(shù)后1個(gè)月之后的各時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血流動力學(xué)的改變除了PAP在介入封堵術(shù)后3個(gè)月之后的各時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余均在介入封堵術(shù)后第3天之后的各時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心臟血流動力學(xué)的恢復(fù)早于心臟結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，其可能的機(jī)制為介入封堵術(shù)直接阻斷了心臟左向右水平的分流，對其血流動力學(xué)產(chǎn)生直接的影響，而心臟結(jié)構(gòu)的改變是主要與心房、心室前負(fù)荷大小的改變有關(guān)，是間接影響的結(jié)果。PAP的恢復(fù)過程較慢，考慮其機(jī)制是由于正常情況下肺循環(huán)血量較體循環(huán)血量少，而左向右分流型先天性心臟病患兒由于長期存在左向右水平的分流，使得肺循環(huán)血量明顯增多，嚴(yán)重可達(dá)正常肺循環(huán)的2～4倍，長期肺循環(huán)血量的增多使肺小動脈內(nèi)膜及肌層受到一定程度的損傷，其敏感性可能下降。PDA患兒的RV在介入封堵術(shù)后改變不明顯，考慮可能由于 PDA主要影響左心系統(tǒng)，對左心結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變較右心明顯，同時(shí)長期左向右分流，右心系統(tǒng)負(fù)荷增加，雖然介入封堵術(shù)后阻止了左向右分流，但回心血量增多又增加了右心前負(fù)荷，因此 RV介入封堵術(shù)后發(fā)生的變化不明顯，這與孫萬峰等[10]研究一致。而在本研究中，反映心臟功能的指標(biāo)包括LVEF、LVFS、MV(E/A)、TVE(E/A)，在介入封堵術(shù)后均未見明顯改變，而林源等[11]研究認(rèn)為室間隔缺損介入封堵術(shù)后早期LVEF呈下降趨勢。可能因?yàn)镋F、FS及E/A 值均是負(fù)荷依賴指標(biāo)，并不能完全真實(shí)反映心肌收縮和舒張功能[12]，也可能所入組的患者病程短、心臟功能有較好的代償性等原因使其損傷不明顯。

綜上所述，介入封堵術(shù)能顯著改善兒童左向右分流型先天性心臟病患者的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)，是一種有效的治療手段，值得推廣。