牛津急性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和生理評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ICU患者病情評(píng)估的價(jià)值

程金霞 方思維 李 翔 徐芳媛 李 超

對(duì)重癥患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)、評(píng)估是重癥醫(yī)學(xué)科的常規(guī)工作內(nèi)容之一。通過對(duì)危重患者的評(píng)估，有利于正確、客觀地評(píng)估病情，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理的客觀需求。目前，各種評(píng)分被應(yīng)用于臨床，用來評(píng)估患者的病情和預(yù)后，包括急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分系統(tǒng)[1-2]、序貫性器官衰竭評(píng)分[3]、生理評(píng)分系統(tǒng)(physiological scoring system，PSS)以及牛津急性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(Oxford acute severity of illness score，OASIS)等[4-5]，其中PSS評(píng)分與OASIS不需要等待實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，臨床使用更方便。本研究旨在比較PSS與OASIS評(píng)分對(duì)重癥患者病情評(píng)估的價(jià)值，以期為ICU患者的病情評(píng)估提供新的手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年8月至2017年8月在黃山市人民醫(yī)院ICU住院的102例重癥患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性66例(64.71%)，女性36例(35.29%)；年齡24～93歲，平均(63.26±15.93)歲。根據(jù)患者在ICU的轉(zhuǎn)歸情況，分為好轉(zhuǎn)組(72例)與死亡組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②ICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放棄治療影響預(yù)后判斷的；②無名氏等年齡資料不準(zhǔn)確的；③術(shù)后常規(guī)麻醉復(fù)蘇ICU住院時(shí)間<24 h。

1.2 觀察指標(biāo)與研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 分別記錄每個(gè)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、意識(shí)水平和格拉斯哥昏迷評(píng)分、體溫、心率、呼吸頻率、脈氧飽和度、收縮壓和平均動(dòng)脈壓；記錄轉(zhuǎn)入ICU前的住院時(shí)間，住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU最后轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)或死亡)；記錄入ICU第1個(gè)24 h內(nèi)的尿量以及有無機(jī)械通氣，是否手術(shù)。

1.2.2 研究方法 對(duì)所有患者取ICU第1個(gè)24 h內(nèi)的各項(xiàng)參數(shù)的最差值，按照PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]和Johnson等[5]提出的OASIS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。比較好轉(zhuǎn)組與死亡組患者的性別、年齡、PSS評(píng)分、OASIS、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的年齡、OASIS評(píng)分、PSS評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別構(gòu)成、住ICU時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1 。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 PSS與OASIS評(píng)分的ROC曲線下面積比較 PSS評(píng)分的 ROC曲線下面積為 0.747(95% CI: 0.637～0.858,P<0.05)，評(píng)分5.50分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.421。OASIS的ROC曲線下面積為0.856(95% CI: 0.770～0.942，P<0.05)，評(píng)分30.50分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.592。見圖1。

圖1 PSS與OASIS 評(píng)分的ROC曲線

3 討論

對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)分、評(píng)估是重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制重要措施之一，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的重癥患者常規(guī)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并根據(jù)患者病情選擇其它的特異性評(píng)分方法進(jìn)行聯(lián)合評(píng)分，有利于對(duì)重癥患者病情的嚴(yán)重程度做出客觀評(píng)價(jià)，有利于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，從而有利于改善患者預(yù)后。此外，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者的病情嚴(yán)重程度做出客觀評(píng)價(jià)，有利于不同研究之間進(jìn)行比較。不僅在重癥醫(yī)學(xué)科，在其他的臨床科室也廣泛使用各種評(píng)分[6-7]。在臨床使用的各種評(píng)分中，OASIS和PSS評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單，無需使用血糖、肝、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)師使用。

OASIS包含年齡、轉(zhuǎn)入ICU前的住院時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、體溫、入ICU第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的尿量、有無機(jī)械通氣以及是否手術(shù)等10個(gè)指標(biāo)。Johnson等[8]研究顯示，OASIS對(duì)ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的判斷價(jià)值優(yōu)于APACHE Ⅳ的急性生理評(píng)分。張牧城等[5]研究指出，OASIS在評(píng)價(jià)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，其對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積為0.760，說明OASIS對(duì)重癥患者的預(yù)后有較好的判斷效果。PSS評(píng)分包括收縮壓、心率、呼吸頻率、脈氧飽和度、體溫和意識(shí)水平等6個(gè)指標(biāo)。研究[9]顯示PSS評(píng)分對(duì)急診科和重癥醫(yī)學(xué)科患者的病情和預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，PSS 預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的ROC曲線下面積最高達(dá)0.932。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的OASIS評(píng)分為(34.60±7.17)分、PSS評(píng)分為(6.47±2.66)分，高于好轉(zhuǎn)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，OASIS評(píng)分的 ROC曲線下面積為0.856，高于PSS評(píng)分的0.747，提示OASIS評(píng)分對(duì)ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的分辨力優(yōu)于PSS評(píng)分，這可能與2個(gè)評(píng)分系統(tǒng)所包含的參數(shù)指標(biāo)不同有關(guān)。本研究顯示，當(dāng)OASIS 評(píng)分30.5分時(shí)，Youden指數(shù)最大，為0.592，提示當(dāng)患者的評(píng)分在30分以上時(shí)可能出現(xiàn)預(yù)后不良的結(jié)果，該診斷截點(diǎn)與張牧城等[5]研究一致，但Youden指數(shù)高于上述研究結(jié)果(0.352)。方向群等[4]研究顯示，PSS評(píng)分5.5時(shí)Youden指數(shù)最大(0.422)，與本研究結(jié)果一致，提示對(duì)于PSS評(píng)分來說，在5分以上時(shí)可能預(yù)后不良。此外本研究還顯示，死亡組的機(jī)械通氣時(shí)間高于好轉(zhuǎn)組，可能與死亡組患者病情危重，呼吸等臟器功能障礙或衰竭明顯，更依賴呼吸支持等因素相關(guān)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[10-11]證實(shí)，年齡是重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究死亡組患者的平均年齡顯著高于好轉(zhuǎn)組，證實(shí)年齡仍是ICU重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，與PSS評(píng)分比較，OASIS評(píng)分有利于減輕臨床工作量，對(duì)重癥患者的預(yù)后有較好的判斷價(jià)值，值得推廣使用。