喜療妥軟膏配合遠紅外線療法對透析患者動靜脈內瘺功能的影響

高 軍 馬勝銀 郝 麗

自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF) 是指通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯通，人工形成體內動靜脈間直通管道，持續性將患者體內血液導出體外再返回體內的過程，是血液透析(hemodialysis,HD)最常見的血管通路。AVF質量和功能直接影響血管通路彈性、透析血流量大小、內瘺并發癥和有效使用時間，是影響腎功能衰竭患者透析效果、并發癥及病死率的主要因素[1-3]。如何維持并改善AVF功能，是血液凈化領域的熱點和難點。本研究探討遠紅外線聯合喜療妥療法對HD患者AVF功能的影響，旨在為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月皖北煤電集團總醫院血液凈化中心收治的HD患者129例，11例患者由于腎移植、死亡以及其他等原因退出研究，最終118例患者納入研究?；颊咧?，男性76例，女性42例，年齡26～75歲，平均(52.57±12.10)歲。采用隨機數字表法，118例患者分為對照組(26例)、喜療妥組(30例)、遠紅外線組(30例)與喜療妥聯合遠紅外線組(32例)。4組患者的性別、年齡、腎病類型構成進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入與排除 納入標準：腎臟病預后質量指南診斷標準5期患者，腎小球濾過率<15 mL/min；患者使用AVF維持性HD 6個月以上；患者意識清楚、思維正常，愿意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：患者曾使用過遠紅外線和喜療妥介入治療；直接動靜脈穿刺者建立內瘺；嚴重心肺疾病及其他器官并發癥，對研究實施過程預計不能配合或無法完成干預者。

1.3 干預方法透析方案 所有患者均采用維持性HD治療，應用德國貝朗公司Dialog+型血液透析機，REXEED-15UC型透析器(旭化成醫療器械有限公司)；首次透析2 h, 維持透析4 h，每周3次。設定血流量200～250 mL/min，采用普通碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，尿素清除指數>1.2，常規肝素鈉抗凝。對照組：患者實施常規護理，即每日進行握拳與放松交替運動，待每次透析結束后24 h給予血管通路局部熱敷，溫度40～45℃，20 分/次，每天3次。喜療妥組：透析結束24 h后，將喜療妥乳膏(德國，規格14g)均勻涂抹于內瘺和周圍皮膚組織，沿血管通路走行向心方向緩慢用大魚際肌按順時針方向輕輕按摩5 min, 待藥膏由白色至無色附著于皮膚，每天3次。遠紅外線組：待透析開始后0.5 h，采用 “非熱康譜”TY-102遠紅外線治療儀(寬普醫學科技股份有限公司，臺灣)照射患者內瘺血管，治療儀與皮膚距離控制在25 cm, 照射時間40 min, 每周3次。喜療妥聯合遠紅外線組：患者同時采用遠紅外線療法以及喜療妥進行干預，方法同前。

表1 4組患者一般資料比較

1.4 檢測指標 ①透析前使用多普勒超聲(美國索諾聲便攜式彩超M-Turbo)檢測不同時期(AVF首次透析、透析后1個月、透析后3個月、透析后6個月)內瘺最大血流量。②采用數字疼痛分級法檢測各組透析患者透析后6個月內瘺穿刺疼痛程度，其中評分<2分為無疼痛；評分3～4 分為輕度疼痛；評分5～6 分為重度疼痛；評分>6分則為重度疼痛。③記錄各組患者透析期間發生皮膚瘀斑、感染、血腫和局部出血等血管通路并發癥的情況。

2 結果

2.1 4組患者內瘺最大血流量比較 喜療妥組、遠紅外線組、喜遼妥聯合遠紅外線組透析后內瘺血流量呈上升趨勢，透析后3個月喜療妥組、遠紅外線組、喜遼妥聯合遠紅外線組內瘺血流量上升趨勢，組間不同時間點比較,差異有統計學意義(F=19.816,P=0.021)；其中喜療妥組、遠紅外線組內瘺血流量在透析后3個月、透析后6個月高于對照組，喜遼妥聯合遠紅外線組在透析后1個月、透析后3個月、透析后6個月高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 4組患者內瘺最大血流量比較

2.2 4組患者內瘺穿刺疼痛程度比較 喜療妥聯合遠紅外線組患者重度疼痛比例明顯低于對照組(61.54%)、喜療妥組(26.67%)和遠紅外線組(20.00%)，喜療妥聯合遠紅外線組患者無疼痛比例(37.50%)高于對照組(0.00%)、喜療妥組(6.67%)，4組患者疼痛程度進行比較，差異有統計學意義(χ2=42.454,P=0.000)，見表2。

表2 4組患者內瘺穿刺疼痛程度比較[例(%)]

2.3 4組患者內瘺并發癥比較 喜療妥聯合遠紅外線組患者發生感染比例(0.00%)、皮膚瘀斑比例(0.00%)、血腫比例(6.25%)和局部出血比例(12.50%)均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。喜療妥聯合遠紅外線組患者發生感染比例、皮膚瘀斑比例、血腫比例和局部出血比例與喜療妥組、遠紅外線組相比，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 4組患者內瘺并發癥比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

AVF是HD患者最常用的血管通路，在反復穿刺下易導致血管內皮損傷、內皮炎性反應、內瘺狹窄、栓塞、血管通路血流量下降等，從而影響透析效果[1-4]。遠紅外線可通過熱能形式轉移能量并擴張血管，改善血流循環不暢，恢復患者血管內皮功能，提高心衰患者心臟正性肌力，可改善血液透析患者AVF血流量[5-6]。喜療妥活性成分為多磺酸粘多糖，具有抗血栓、抗感染、促進結締組織再生等多種藥理活性, 對自體動靜脈血腫具有良好防治作用[7-8]。本研究結果顯示喜療妥聯合遠紅外線組在透析后1個月開始內瘺血流量顯著高于喜療妥組、遠紅外線組，提示喜療妥和遠紅外線聯合干預對透析患者AVF具有較好的維護作用，可預防AVF通道狹窄、栓塞造成的血流量下降現象。本文研究結果也與相關報道[9]的結論相一致。

HD患者長期透析需要反復穿刺AVF，易導致穿刺部位結締組織增生，血管壁彈性降低，患者發生感染的概率增加，同時穿刺疼痛感也增強[10]。本研究結果表明喜療妥聯合遠紅外線組患者發生感染、皮膚瘀斑、血腫以及局部出血比例與喜療妥組、遠紅外線組患者相比無差異，但喜療妥聯合遠紅外線組患者重度疼痛比例明顯低于喜療妥組和遠紅外線組，無疼痛患者比例高于喜療妥組，提示遠紅外線和喜療妥聯合使用改善患者內瘺穿刺疼痛方面具有一定優勢。

本研究中還發現喜療妥聯合遠紅外線組患者AVF血流量增加明顯，增加回心血量，可能會導致心率增快、心肌耗氧增加、心功能不全加重等。對心功能正常的患者來說，短期內可通過增加兒茶酚胺類內源性遞質釋放，增加心肌收縮力，提高心輸出量，因此回心血量的增加并不會造成心功能障礙。對于HD并心功能不全的患者，這種代償反應可能會增加心臟負擔，因此臨床上應選擇AVF功能不佳患者使用，做好監測和隨訪，滿足血透所需流量即可減少次數或停用。伴有心衰的透析患者需要定期監測心臟功能[11]。

綜上所述，本研究結果表明喜療妥聯合遠紅外線療法能有效提高HD患者AVF功能，可以相對減少AVF并發癥、改善患者內瘺穿刺疼痛，提高患者的生活質量和依從性。