肝 脾硬度聯合檢測對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預測價值

辛克鋒 張 健 李 銘 劉海軍 吳兆進

食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)是肝硬化門脈高壓常見并發癥，EV的發病率在初診肝硬化患者中高達50%[1]，食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)病死率高達20%～35%。胃鏡檢查是了解EV有無及嚴重程度的有效方法，但部分患者不易耐受，因此，尋找相對簡單無創的替代方法尤為必要。瞬時彈性成像技術是國際上公認的評估肝纖維化程度的無創檢測方法[2]。目前，研究主要局限在肝臟硬度、肝硬化患者脾臟硬度的檢測，但是此技術預測EVB風險性的研究報道較少。本研究利用FibroScan對肝硬化患者進行肝、脾硬度定量檢測，以評價其在EVB中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2017年12月在阜陽市第二人民醫院肝病科住院或門診確診為肝硬化并行肝脾硬度檢測的患者93例，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性57例，女性36例；年齡22～80歲，平均(49.89±11.03)歲；87例患者為乙型肝炎肝硬化，2例患者為丙型肝炎肝硬化，3例患者為酒精性肝硬化，1例患者肝硬化原因不明。

1.2 方法

1.2.1 肝脾硬度檢測 所有患者由受過專業培訓的醫師使用FibroScan測量肝臟硬度值(liver stiffness measurement,LSM)及脾臟硬度值(spleen stiffness measurement,SSM)，所用儀器FibroScan 502超聲診斷儀(法國ECHOSENS公司)，檢查方法參考FibroScan用戶手冊。LSM檢測：患者取仰臥位，右臂放置于頭頂部，使肋間隙充分暴露，取右側腋前線至腋中線間7～9肋間隙為檢查區域。SSM檢測：取左側臥位，左臂伸展，使肋間隙充分暴露，左腋后線9～11肋間隙為檢查區域。每位患者進行10次有效檢測，取中位數為最終檢測結果。檢查區域要求肝臟、脾臟有足夠厚度，脾臟厚度需>4 cm,避開大血管結構，操作成功率<60%為檢查失敗。

1.2.2 胃鏡檢查及Child-Pugh分級 使用奧林巴斯電子胃鏡檢查，參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]，按靜脈曲張形態、是否有紅色征及出血危險程度簡分為輕、中、重度。輕度為食管靜脈呈直線形，無紅色征；中度為食管靜脈略有迂曲，有紅色征或食管靜脈呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。Child-Pugh分級方法參照Child-Pugh評分分級[4]。

2 結果

2.1 不同Child-Pugh分級肝硬化患者LSM、SSM比較 93例患者中，Child-Pugh A級54例， B級18例，C級21例。不同Child-Pugh分級肝硬化患者的LSM、SSM進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，并且隨Child-Pugh分級增加均呈上升趨勢，肝硬化程度越重，LSM和SSM越高。見表1。

2.2 中-重度與無-輕度EV患者LSM、SSM比較 93例患者中，行內鏡檢查者54例，無EV患者14例，輕度EV患者15例，中度EV患者6例，重度EV患者19例。中-重度EV患者LSM、SSM高于無-輕度EV患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 有、無EVB患者LSM、SSM比較 無EVB患者60例，EVB患者33例，EVB患者LSM、SSM均高于無EVB者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 有、無EVB患者LSM、SSM比較

2.4 LSM、SSM對于判斷肝硬化患者EVB的預測評價 肝硬化患者LSM、SSM預測EVB的ROC曲線見圖1。LSM、SSM的AUC分別為0.734、0.874， SSM預測EVB優于LSM，差異有統計學意義(Z=1.962，P<0.05)。LSM判斷EVB的最佳界值點為33.05 kPa，靈敏度為60.12%，特異度為83.72%；SSM判斷EVB的最佳界值點65.80 kPa，靈敏度為76.23%，特異度為85.74%。

圖1 LSM、SSM預測EVB的ROC曲線

3 討論

EVB是肝硬化門脈高壓患者的常見死亡原因[5]，及早發現門靜脈高壓合并EV并干預治療可以降低患者病死率。胃鏡檢查是判斷EV出血風險的良好指標，但因其有一定痛苦，患者依從性差，臨床上一直在努力尋找無創性預測EVB的指標。目前，臨床常用的門靜脈壓力無創檢測方法有多普勒超聲法、螺旋CT門靜脈成像法、磁共振門靜脈血管造影法和瞬時彈性成像等[6]。FibroScan自2003年開始應用于臨床，現已成為無創診斷肝纖維化程度的重要手段[7]。肝纖維化的發展與門靜脈高壓的發生密切相關,LSM值可預測門脈高壓及EV發生的風險[8]，但LSM受多個因素影響，肝臟炎癥活動、膽汁淤積、肥胖和腹水等均可影響LSM的測量[9]。

肝硬化門靜脈高壓患者常見表現是脾大、EV。肝脾聯系密切，隨著肝臟疾病進展，脾臟內部結構亦隨之發生相應改變，脾臟解剖結構及循環特征決定了其與門靜脈高壓、EV相關。脾臟為有被膜的實質性臟器，脾臟被膜內實質成分及液體成分的改變可影響脾臟硬度。脾臟的液體成分主要來自脾動脈，且經脾靜脈匯入門靜脈入肝，所以門靜脈壓力改變可影響脾臟硬度，反之，脾臟硬度亦可間接反映門靜脈高壓。李庭紅等[11]研究證實，SSM與肝硬化患者發生EV的風險具有明顯的相關性，且顯著性優于LSM。EV是肝硬化門脈高壓常見并發癥，其發病率在初診肝硬化患者中高達50%，一旦發生EV，2年內發生EVB的概率為25%，而EVB致死率高達20%～35%。在本研究中，Child-Pugh評分越高, LSM和SSM越高，結合胃鏡檢查結果，EV程度越高，LSM和SSM越高，出血患者的上述指標亦明顯高于未出血患者。Child-Pugh C級患者的EV的發生率顯著高于Child-Pugh A級患者，中-重度EV患者發生EVB的風險遠遠高于無-輕度EV患者。Colecchia等[12]認為，SSM≥55 kPa可以準確預測EV的發生風險性。在本研究中，LSM、SSM判斷EVB的最佳界值點分別為33.05、65.80 kPa, SSM的靈敏度及特異度均高于LSM，提示SSM預測EVB的價值優于LSM。但是SSM檢測要求脾臟厚度>4 cm，且部分肝硬化患者已行脾臟切除術，這使得SSM的應用受到一定限制。

綜上所述，使用FibroScan進行LSM、SSM測量對EVB具有較高的臨床預測價值，但SSM優于LSM，且SSM具有無創、操作簡單、價格低廉等優點。