終末期腎臟病甲狀腺功能異常與甲狀腺功能正常患者相關指標比較

李 賀 孫本貴 束金蓮 姚少峰 葉 嵐 黃 婷

隨著人口老齡化，高血壓、糖尿病等發病率的增加，慢性腎臟病的發生率亦呈逐年上升趨勢，且已成為威脅全球公共健康的重要問題。左室肥厚及左室舒張功能不全是尿毒癥患者心肌損害最突出的特點，且是影響終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者生存率的獨立危險因素，也是導致其死亡的最主要原因。ESRD患者往往存在嚴重的代謝紊亂，并伴有不同程度的內分泌紊亂，其中以甲狀腺激素水平異常最為常見，包括甲狀腺激素合成、分泌、代謝異常，其生理機制復雜，而心臟是甲狀腺激素重要的靶器官之一。目前關于甲狀腺功能異常的ESRD患者炎癥因子與心臟結構的關系報道不多，故本研究主要探討伴有甲狀腺功能異常的ESRD患者體內的炎癥因子變化與心臟結構的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2015年1月在合肥市第二人民醫院腎內科住院的95例ESRD患者為研究對象。患者中，男性50 例，女性45 例；年齡28～79歲，平均(63.47±14.63)歲；慢性腎炎綜合征31例，糖尿病腎病22例，尿酸性腎病3例，多囊腎3例，高血壓腎病34例，梗阻性腎病2例；根據甲狀腺功能檢測結果分為甲狀腺功能正常組(53例)與亞臨床甲狀腺功能異常組(42例)。

1.2 納入與排除

1.2.1 納入標準 所有患者均明確診斷為ESRD，診斷標準符合美國慢性腎臟病的分期標準[1]，腎小球濾過率(glomerular filtration rate,eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；病情穩定，既往無外周動脈粥樣硬化病史，無腦血管疾病，無心肌梗死病史，無原發性甲狀腺疾病史。

1.2.2 排除標準 入院前1個月合并嚴重感染、惡性腫瘤、心功能衰竭、急性腦血管病、腦外傷、腫瘤、糖尿病合并酮癥酸中毒、手術等影響甲狀腺激素水平的疾病；既往有甲狀腺疾病病史或服用影響甲狀腺功能的藥物。

1.3 相關定義 甲狀腺功能亢進：促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)<0.3 μIU/mL，血清游離三碘甲狀腺原胺(free triiodothyronine,FT3)>3.9 pg/mL和/或血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)>1.12 ng/dL。甲狀腺功能減退：TSH>5.6μIU/mL，FT3<3.9 pg/mL和/或FT4<1.12 ng/dL。甲狀腺功能正常：TSH為0.3～5.6 μIU/mL，FT3為2.0～3.9 pg/mL，FT4為0.61～1.12 ng/dL。將伴有甲狀腺功能異常，但未達到臨床甲狀腺功能減退或亢進者稱為亞臨床甲狀腺功能異常。

1.4 檢查方法 所有研究對象禁食10 h后采取空腹靜脈血，血液透析患者于透析當天采集空腹靜脈血。檢測血常規、肝腎功能、高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin,IL-6)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平，同時測定TSH、FT3、FT4。甲狀腺功能采用DXI800自動電化學發光儀檢測，同時給予甲狀腺彩超檢查，排除甲狀腺腫大和甲狀腺結節。

1.5 心臟彩色多普勒超聲檢查 用心臟B超診斷儀(PHILIPS HDIIXE)測定射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房內徑(left atrial diameter,LAD)、左室舒張期內徑(left ventricular diastolic phase,LVEDd)、左室收縮期內徑(left ventricular systolic diameter,LVEDs)、左室舒張期后壁厚度(left ventricular diastolic posterior wall thickness,LVPWT)、室間隔舒張期厚度(ventricular diastolic thickness,IVST)，根據Deverenx公式[2]計算左心室質量指數(left ventricular mass index,LVMI)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及炎癥因子水平比較 兩組患者的性別、年齡、白蛋白、血紅蛋白、鈣、磷、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。亞臨床甲狀腺功能異常組中，透析患者占57.14%，甲狀腺功能正常組透析患者占47.16%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的hs-CRP、Hcy、IL-6水平進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的心臟結構及功能比較 亞臨床甲狀腺功能異常組患者的LAD、LVEDd、LVEDs、LVPWT、IVST、LVMI均高于甲狀腺功能正常組，而LVEF低于甲狀腺功能正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料及炎癥因子水平比較

注：HDL-L為高密度脂蛋白，LDL-L為低密度脂蛋白

表2 兩組患者心臟指標比較

2.3 亞臨床甲狀腺功能異常組患者hs-CRP、IL-6、Hcy與心臟結構的相關性分析 亞臨床甲狀腺功能異常組患者hs-CRP、IL-6、Hcy分別與LAD、LVEDd、LVEDs、LVPWT、IVST、LVMI呈正相關，與LVEF呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 亞臨床甲狀腺功能異常組患者hs-CRP、IL-6、Hcy與心臟結構的相關性分析

注：*P<0.05

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟病尤其是ESRD患者的主要死亡原因，也是影響ESRD患者生存率和致殘率的最主要因素[3]。微炎癥、甲狀腺功能異常等多種因素參與ESRD患者心血管疾病的發生發展[4-5]。心臟是甲狀腺激素最重要的靶器官之一，甲狀腺激素具有增加心肌收縮、舒張功能，減輕外周血管阻力，降低心臟負荷，增加心輸出量的作用，甲狀腺功能異常時可通過心肌細胞和血管平滑肌細胞的基因及非基因效應導致心肌肥大和心室重塑[6]。本研究結果提示，ESRD患者中亞臨床甲狀腺功能異常組心臟結構與功能異常發生率高于甲狀腺功能正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示甲狀腺代謝紊亂參與左心室肥厚和功能障礙，這與何萍等[7]研究結果基本一致。然而，對于ESRD患者甲狀腺功能異常致心臟結構與功能異常發生率增加的具體機制尚未明了,目前考慮與炎癥因子的參與有關。在ESRD患者的研究中，可觀察到低T3與炎癥標志物之間的強效關聯。在ESRD中，低T3可能是炎癥狀態的一種表達方式，且在維持性血液透析患者中T3與hs-CRP之間存在明顯相關性，而炎癥已被大量研究明確證實是ESRD患者心血管疾病的主要危險因素，導致心臟結構和功能發生改變[8-9]。本研究結果亦提示，ESRD甲狀腺功能異常患者微炎癥狀態與心臟結構與功能異常相關，即炎性反應因子參與誘導或加重ESRD甲狀腺功能異常患者的心血管并發癥的發生。此外國外研究[10]提示，甲狀腺功能減退時Hcy水平升高與腎小球濾過率改變等有關。Hcy、hs-CRP、IL-6升高時可通過直接或間接影響內皮細胞功能及氧化應激，導致血管內皮擴張劑合成和可用性減少，血管反應性受損，全身血管阻力增加，進一步促使動脈硬化的產生和發展，促使心臟結構和功能變化。

綜上所述，伴有甲狀腺功能異常的ESRD患者心臟結構和功能異常發生率高，與炎癥因子hs-CRP、IL-6、Hcy呈正相關。但因本研究樣本量小，糾正甲狀腺功能異常是否可抑制維持性血透患者炎癥反應、降低Hcy水平，從而改善心臟結構和功能異常，還有待大樣本臨床資料進一步研究。