可視化椎間孔成形系統輔助下的椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的療效

王立飛 孫永進 楊祖華

上世紀80年代，Hijikata等[1]首次在C形臂透視輔助下進行經皮髓核切除術，由于該技術中套管的位置并非通過內窺鏡系統引導，因而無法將套管置入椎管中進行髓核摘除。本世紀初，一些學者[2-3]通過使用內窺鏡系統進一步完善了該技術，稱為椎間孔鏡技術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)。PELD技術中關鍵環節在于如何將工作套管放置到致壓區，靶向置管過程中的障礙主要是上關節突的阻擋以及狹窄的椎間孔，目前主要采用環鋸來對椎間孔進行逐級擴大成形，通過這種方式使工作套管到達靶點，同時擴大狹窄的側隱窩。然而，通過環鋸進行椎間孔成形過程中主要依靠C形臂透視和“脫空感”來判斷是否完成成形，整個操作過程對術者而言是在“盲視”下完成，因而手術風險較大。可視化椎間孔成形系統是近年出現的一項新技術，因其可在內鏡直視下完成椎間孔的擴大而受到推廣，目前國內尚未有對于這項新技術的報道。本研究回顧性分析合肥市第三人民醫院骨一科采用可視化椎間孔成形系統輔助下的PELD手術對椎間盤突出患者的療效，以探討該技術在臨床中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年1月合肥市第三人民醫院骨一科收治的45例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。患者中，男性22例，女性23例；年齡32～55歲，平均(43.27±5.64)歲。患者術前均行腰椎正側位片、過伸過屈側位片、腰椎CT平掃及MRI檢查。納入標準：①持續或反復發作的腰腿痛(以下肢根性痛為主)，疼痛區域分布在坐骨神經支配區；②仰臥位直腿抬高實驗(+)、加強試驗(+)；③MRI、CT提示與臨床癥狀相符的影像學特征；④患者均行正規4～6周保守治療后無效，包括非甾體類消炎藥、理療等。排除標準：①存在腰椎滑脫、節段失穩或脊柱嚴重退行性變；②既往有腰椎手術史、脊柱畸形、側彎，近期有脊柱感染等；③髓核脫出且游離較遠，預計無法摘除者；④合并嚴重的心腦血管疾病，預計不能耐受手術者。

1.2 手術方法 患者俯臥于手術臺橋式弧形海綿墊上，C形臂X線機透視下定位確定病變椎間隙，標記穿刺點及穿刺路徑，局部麻醉后在C形臂X線機透視監視下，穿刺針穿刺至病變節段椎間孔外緣、上關節突處。置入工作通道、環行鉆，連接椎間孔鏡，在視頻圖像監視下鉆除上關節突腹側上段、擴大側隱窩，完成直視下的椎間孔擴大成形。隨后探查神經根，摘除退變髓核。術后予脫水、消腫、鎮痛等治療。

1.3 觀察指標及療效評價 所有患者手術前后行視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、疼痛功能指數評分法(oswestry disability index,ODI),記錄術中及術后患者并發癥情況、手術時間、術中透視次數。根據改良Macnad評定標準于術后1年對手術療效進行評價[4]。

2 結果

2.1 手術相關指標 可視化椎間孔成形系統輔助下順利完成PELD，手術時間40～63 min，平均(46.32±4.88)min；術中C形臂透射次數3～6次，平均(4.22±0.75)次。

2.2 VAS、ODI評分比較 患者術前與術后各時間點VAS評分差異有統計學意義(F=463.40,P<0.05), 患者術前與術后時間點ODI評分差異有統計學意義(F=1463.04,P<0.05)。其中患者術前VAS評分為(8.13±0.72)分，ODI評分為(72.38±4.02)分，術后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月患者VAS、ODI評分較術前均明顯下降，且術后1個月VAS評分較術后即刻明顯降低、術后3個月VAS評分較術后1個月明顯降低，術后1個月ODI評分較術后即刻明顯降低、術后3個月ODI評分較術后1個月明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 45例患者術前及術后VAS、ODI評分比較分)

注：與術前比較，aP<0.05;與術后即刻比較，bP<0.05;與術后1個月比較，cP<0.05

2.3 術后并發癥情況 治療過程中，僅有2例患者發生術后神經根水腫，予以脫水、止痛、營養神經等處理后癥狀逐漸消失，無術中神經根損傷、硬膜囊撕裂等嚴重并發癥發生。根據改良Macnad評定標準，45例患者術后1年進行手術療效評價，優31例，良12例，可2例，優良率為95.56%。

3 討論

目前，椎間孔擴大成形的主要方式是在套筒保護下，通過不同直徑的環鋸逐級磨除下位椎體上關節突腹側骨質部分來擴大椎間孔甚至側隱窩，去除穿刺過程中的障礙將工作套管放置到突出的髓核區[5-6]。椎間孔擴大成形技術在很大程度上延伸了以往椎間孔鏡手術的適應范圍，一方面將工作套管置入椎管內進行減壓可解決絕大多數類型的椎間盤突出尤其是脫出游離入椎管內的髓核組織，另一方面可同時擴大側隱窩，從頭、背、尾、腹側對神經根全方位進行減壓[7-8]。盡管椎間孔擴大成形下的PELD手術極大的擴大了其應用的適應范圍，但其缺陷也很明顯，采用環鋸進行關節突磨除時，磨除的范圍及程度主要通過術中不斷的C形臂透視以及術者的手感來判斷，嚴重影響了術者和患者的身體健康，也增加了椎間孔成形的不確定性。

對于不同突出類型的椎間盤突出，術前需要仔細規劃好穿刺路徑，以決定究竟是在下位椎體上關節突的體部還是根部進行成形，對于緊貼下位椎體椎弓根內壁的髓核還需增大成形角度，對下位椎弓根上內側骨質進行磨除。因此，在椎間孔成形過程中需精確控制成形的部位及角度才能最終將工作套管置入理想靶點，而目前大多數椎間孔成形都是在盲視下完成，對于成形的起始部位及角度難以精確掌控，尤其是經驗尚淺的術者常由于不能控制手部力度而使環鋸在磨除關節突的同時過分突入椎管，造成硬膜囊的損傷[9-11]。不僅如此，盲視下對成形角度的把握也較差，常因成形角度不理想而反復成形，增加手術風險。因而，若能像傳統開放髓核摘除術中選擇性的切除椎板那樣，在直視下選擇性的磨除關節突，就可以解決目前椎間孔成形的弊端。因此，可視化椎間孔成形系統應運而生。

本次研究結果顯示，可視化椎間孔成形系統輔助下的PELD手術，術中透視次數及手術時間較以往研究均明顯下降[12-16]，同時術后VAS、ODI評分較術前明顯改善且能長期維持，更重要的是所有研究對象中無一例出現明顯的手術并發癥，以上結果也進一步證實了可視化椎間孔成形系統在PELD手術中擴孔精準、高效、可按需成形、安全可控、降低神經并發癥等獨特優勢，同時全程可視化也更符合外科的手術習慣。

通過新的可視化系統，使術者可在全程直視下完成上關節突的磨除，對于環鋸的使用也可以達到精準的控制，極大的降低了以往盲視下環鋸對硬膜囊和神經根的損傷，尤其是盲目的成形造成擴孔形狀不規則、關節突游離體的形成，甚至是磨除的骨塊無法取出。從我院的經驗中發現，對于巨大脫垂的腋下型髓核，由于神經根被髓核頂向椎間盤外側，在環鋸進入時鏡下即可看到神經，對于這種類型的突出極易損傷到神經，因而尤其需要采用可視化的成形技術，不僅如此，直視下的成形減少了因初次成形不滿意需二次成形的可能性，降低了因反復成形所帶來的神經根、硬膜囊損傷風險。在可視化椎間孔成形系統中，通過調整內鏡角度可以獲得更大的操作空間，這對于椎管內減壓是十分重要的，甚至可將內鏡水平置入進行切割到達對側。見圖1。

圖1 椎間孔成形調整成形角度(線1至線3)可獲得更大的操作空間，即各線腹側范圍，甚至通過水平切割(線4)到達對側減壓

綜上所述，可視化椎間孔成形系統輔助下的PELD手術填補了既往傳統椎間孔成形術的弊端，全程直視下的椎間孔成形精準、高效，使工作套管能直達減壓區，避免了“看得見，夠不著”的尷尬境地，降低手術風險的同時依然能獲得滿意的臨床療效，有助初學者在一定程度上繞過陡峭的學習曲線。