間歇性阻斷腹主動脈治療植入型前置胎盤的療效及安全性

謝 暉 潘海娟

胎盤植入是指胎盤絨毛在懷孕早期侵入子宮壁肌層，如大樹根莖一樣，扎根于子宮肌層內，在顯微鏡下可見到絨毛組織侵入到子宮肌層[1-2]。植入型前置胎盤會導致患者分娩三程延長，在胎兒娩出后導致胎盤無法自行剝離，并進一步引起產后子宮收縮不良。輕度胎盤殘留可導致產后出血及感染，人工剝除則可能導致子宮壁變薄甚至子宮破裂，甚至導致患者出血不止，乃至休克死亡的嚴重后果[3-4]。因此對植入型前置胎盤積極治療，有效控制出血和促胎盤組織凋亡，是保護患者生命安全的關鍵[5-6]。本研究對陜西省安康市婦幼保健院收治的植入性前置胎盤患者采用腹主動脈球囊置管阻斷術治療胎盤植入，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安康市婦幼保健院婦產二科2016年1月至2016年12月收治于植入型前置胎盤患者54例，年齡24 ～35歲，平均(29.26±3.58)歲，分娩發動前胎齡32 ～40周，13例患者為首次分娩，41例患者孕次為2～4次。按照隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組27例。試驗組采用腹主動脈球囊預置術間歇性阻斷腹主動脈治療植入型前置胎盤，對照組采用腹主動脈球囊預置術持續性阻斷腹主動脈治療植入型前置胎盤。兩組患者年齡、胎齡、是否為首次分娩及預置球囊時長進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準 ①患者經彩色多普勒超聲或MRI檢查確診為胎盤植入；②患者無妊高癥，妊娠期糖尿病及產前子癇等并發癥；③胎兒無明顯畸形或基因染色體變異；④患者無嚴重胎盤早剝、陰道大量流血及胎兒宮內窘迫等急癥而無法接受腹主動脈球囊置管；⑤患者及家屬進行全面告知，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 患者接受血管外科及產科“一站式”手術治療。本研究中納入研究對象均由同一血管外科醫師進行腹主動脈球囊置管，同一產科醫師進行剖宮產手術。患者接受腰椎硬膜外麻醉后，由高年資血管外科主治醫生進行股動脈穿刺并進行腹主動脈球囊置管，將10F球囊導管固定于腹主動脈遠端，腎動脈之下并固定后，由產科高年資主治醫師進行剖宮產手術。娩出胎兒并交由兒科醫師后，迅速向球囊內注入生理鹽水從而阻斷子宮血供。試驗組患者采用間歇性阻斷法，每阻斷10 min后需抽出球囊內生理鹽水恢復股動脈搏動1 min。對照組患者采用持續性阻斷法，但若手術時間超過30 min，可恢復血流1 min后再次阻斷，以確保機體處于缺血耐受。在胎盤自行娩出或人工剝離后，向子宮肌層注射縮宮素，局部鹽水紗布加壓填塞止血，對子宮內胎盤附著處行“8”字縫合進行止血，可配合電灼，嚴重出血無法進行有效控制的患者，在本人同意后可進行子宮切除術。

1.4 觀察指標 自“一站式”手術治療開始，記錄患者預置球囊時長、手術時間、術中出血及輸血量、新生兒Apgar評分、研究對象子宮切除例數、術后第1天血管超聲檢查腹主動脈血栓形成情況、下肢感覺異常及患者平均住院時長。下肢感覺異常包括臀部及雙下肢麻木、疼痛或運動障礙等癥狀。

2 結果

2.1 兩組剖腹產術中情況比較 兩組患者的手術時間、術中出血、輸血、子宮切除進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者剖腹產術中情況比較

2.3 兩組患者恢復情況及新生兒情況對比 兩組患者的新生兒Apgar評分、住院時間進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組有4例(14.81%)患者出現動脈血栓形成，低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組3例(11.11%)患者出現下肢感覺障礙，對照組12例(44.44%)出現下肢感覺障礙，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者恢復情況及新生兒情況對比

3 討論

植入型前置胎盤是產科較為嚴重的并發癥之一，在胎兒娩出后，極易導致胎盤滯留、剝離不全及大面積出血，由于孕期子宮血供豐富，胎盤植入導致的產后出血極為兇險，可嚴重威脅患者生命健康安全，因此受到產科醫師的高度重視。目前，治療胎盤植入最安全且有效的手段就是在孕34周行擇期剖宮產手術終止妊娠，并同時進行全子宮切除術，但考慮該手術方法對患者及家庭心理創傷較大，且部分家庭有“二胎”意愿，并不適合在我國的臨床進行推廣。因此，如何有效治療前置胎盤，保留子宮則稱為臨床醫師探索的重點。

目前，在治療胎盤植入方面，對于病情兇險、胎盤植入面積大且深達子宮漿膜層或發生大出血無法有效止血的患者，及時進行子宮切除是預后較為良好的方式[7]。保守治療多采用局部鹽水紗布加壓填塞，出血創面“8”字縫合等方式止血等方式，也可以理論上采取有效的子宮動脈或雙側髂內動脈阻斷術有效止血[8-9]。然而在臨床實踐中，為防止因止血造成的胎兒宮內窘迫，同時為積極止血爭取有效時間，術前預防性結扎或術中尋找血管雙側結扎都不具備相應的條件。

本研究分析間歇性阻斷腹主動脈治療植入性前置胎盤的臨床療效，結果顯示兩組患者的手術時間、術中出血、輸血及子宮切除率的差異無統計學意義(P>0.05)， 兩組患者的新生兒Apgar評分、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組患者在手術相關指標(出血、輸血)及新生兒評分方面無明顯差異，這可能與剖腹產手術操作密切相關。試驗組有4例患者出現動脈血栓形成，3例患者出現下肢感覺障礙，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示間斷性阻斷腹主動脈治療植入性前置胎盤患者效果更加，尤其是可顯著減少因持續阻斷血供所致的下肢感覺障礙及動脈血栓形成。

在我院的臨床工作中，與血管外科聯合建立針對植入型前置胎盤患者的“一站式”手術室，在數字剪影造影技術的輔助下，預置主動脈球囊，在胎兒娩出后同時給球囊注入生理鹽水，在腹主動脈遠端阻斷髂內動脈血供，從而達到暫時性“結扎”子宮動脈的效果，為產科醫師及時處理胎盤、縫合剝離創面、積極止血提供寶貴時間。本研究中，間歇性阻斷腹主動脈與持續性阻斷腹主動脈兩種治療方式的術中平均出血量在1 000 mL左右，明顯少于既往研究[10]中3 000 mL以上的出血，且子宮切除率也下降至25%以下，有效地保證了患者的安全及生殖系統的完整性。同時，間歇性阻斷方法較持續性阻斷方法并不明顯增加手術的時間、患者失血量，不影響新生兒健康和患者恢復情況，但間歇性阻斷腹主動脈可有效減少動脈血栓和肢體感覺障礙的情況。本研究試驗組有4例患者出現動脈血栓形成，3例患者出現下肢感覺障礙，明顯優于對照組。因此，間歇性阻斷腹主動脈，在降低血栓發生率和保護下肢血管方面，優于持續性阻斷的治療方式。

因此，間歇性阻斷腹主動脈在治療植入型前置胎盤中療效顯著，安全性較高且并發癥較少，值得臨床推廣。