不同發病孕周的妊娠期肝內膽汁淤積癥圍產兒結局分析

齊黎美 金萬里

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并發癥，以血清膽汁酸升高為主要表現，伴或不伴皮膚瘙癢、黃疸等，嚴重危害圍產兒健康，可引起羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息、早產等不良后果。早發型ICP患者的不良妊娠結局高于晚發型ICP患者[1]，而早發型的概念迄今為止尚無統一定論。本研究對不同發病孕周的ICP患者圍產兒結局進行回顧性分析，以期為臨床ICP的診治及改善圍產兒預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年11月黃山市人民醫院住院分娩的ICP單胎妊娠患者167例，排除重度子癇前期、子癇、糖尿病及急慢性肝膽疾病等嚴重合并癥患者?；颊吣挲g20～42歲，平均(29.16±4.39)歲；初產婦112例，經產婦55例。按患者不同發病孕周分為4組，1組為妊娠≤27+6周(15例)，2組為妊娠28周～31+6周(29例)，3組為妊娠32～33+6周(26例)，4組為妊娠≥34周(97例)。4組患者的年齡、妊娠次數及分娩次數進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。以孕32周為界，分為妊娠<32周組(44例)與妊娠≥32周組(123例)。2組患者的年齡、妊娠次數及分娩次數進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 4組患者一般資料比較

表2 妊娠<32周組與妊娠≥32周組患者一般資料比較

1.2 診療標準

1.2.1 ICP診斷標準 參照2015年中華醫學會婦產分會產科學組制定的妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(2015)[2]：①出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血清膽汁酸升高:總膽汁酸水平(total bile acid,TBA)≥10 μmol/L；③膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常：皮膚瘙癢多在產后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復正常。血清TBA≥40 μmol/L提示病情較重，為重度ICP。

1.2.2 胎兒窘迫的診斷 根據胎動、胎心率、電子胎心監護、胎兒臍動脈血流、羊水糞染分度及胎兒生物物理相評分等指標綜合評判。

1.2.3 新生兒窒息的診斷 新生兒產時，Apgar評分≤7分為新生兒窒息。

1.2.4 早產診斷 妊娠終止時間<37周為早產。

1.3 觀察指標 對4組不同孕周發病的ICP患者的圍產兒不良結局(早產、剖宮產、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及死胎)進行統計分析。統計分析妊娠<32周組與妊娠≥32周組患者早產、剖宮產、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎的發生率以及其血清TBA均值及TBA≥40 μmol/L的重度ICP發生比例情況。發病孕周：ICP患者首次出現皮膚瘙癢癥狀的孕周；無癥狀的ICP患者首次檢查發現膽汁酸升高的孕周。

2 結果

2.1 4組患者圍產兒結局比較 4組ICP患者早產發生率、剖宮產率、羊水污染率、新生兒窒息率及死胎發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。4組ICP患者胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同發病孕周ICP圍產兒不良結局發生率比較 [例(%)]

注：*為Fisher確切概率法

2.2 孕周妊娠<32周組及妊娠≥32周組圍產兒不良結局比較 妊娠<32周組及妊娠≥32周組患者ICP的早產發生、剖宮產、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及死胎發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 孕周妊娠<32周及妊娠≥32周ICP圍產兒不良結局發生率比較 [例(%)]

注：*為校正χ2檢驗

2.3 妊娠<32周組與妊娠≥32周組ICP患者血清TBA水平及重度ICP發生率比較 妊娠<32周組患者血清TBA水平為(43.13±18.11)μmol/L，妊娠≥32周組患者為(32.38±17.71)μmol/L，兩組差異有統計學意義(t=3.435，P=0.001)。妊娠<32周組患者重度ICP發生19例(43.18%)，妊娠≥32周組患者重度ICP發生33例(26.83%)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.042，P=0.044)。

3 討論

ICP對于孕婦本身是一種良性疾病，其主要危害胎兒。由于膽汁酸毒性作用，可致胎兒窘迫、早產、羊水胎盤胎糞污染以及難以預測的胎死宮內、新生兒顱內出血等，使圍產兒的發病率和病死率明顯升高。

早發型ICP患者圍產兒結局較晚發型差[3]。目前，國內外學者[4-5]對早發型ICP患者發病孕周的界定主要是在28周，32周及34周上存在爭議。本研究以上述孕周為界將ICP患者分為4組，結果顯示此4組不同發病孕周的ICP患者的早產發生率、剖宮產率、羊水污染率、新生兒窒息率及死胎發生率差異均有統計學意義(P<0.05)，表明ICP患者的發病孕周對其圍產結局有較重要影響。ICP患者的發病孕周是其不良圍產結局影響因素之一。4組ICP患者胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與分組后樣本量較少有關。

分析妊娠<32周及妊娠≥32周ICP患者的圍產兒不良結局，結果表明發病孕周為妊娠<32周ICP組早產、剖宮產、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息發生率以及死胎發生率為均高于妊娠≥32周ICP組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見發病孕周32周可以作為早發型ICP的分界孕周。因此，需特別重視妊娠<32周發病的ICP患者，加強對此患者的孕期病情監測、管理及治療。

ICP的發病率為0.1%～15.6%，有明顯的種族和地域差異，病因尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環境等因素有關[6]。ICP患者體內膽汁酸水平的升高是其主要特征，其膽汁酸水平與早產、羊水污染、胎兒窘迫及胎死宮內的發生呈正相關[7]。血清膽汁酸水平改變是ICP最主要的實驗室證據。在ICP診斷、監測中現主要以血清TBA作為檢測指標。并且，血清TBA水平的升高就足以支持ICP的診斷及嚴重程度的判別[2]。本研究也發現，發病孕周妊娠<32周組不僅圍產兒不良結局發生率高，而且其血清TBA水平及重度ICP發生率均高于妊娠≥32周ICP組，差異有統計學意義(P<0.05)。其可能原因：①絨毛合體結節增多、血管合體膜增厚、絨毛水腫以及高濃度膽汁酸鹽淤積致使絨毛間隙狹窄；②高膽汁酸血癥和高膽汁酸羊水刺激胎盤絨毛表面血管及臍血管痙攣，血管阻力增加，從而導致胎兒循環血流量及氧交換下降；③淤積的膽汁酸和膽紅素通過細胞毒性作用破環細胞膜，從而損害胎兒臟器。以上病理變化發生越早，膽汁淤積越嚴重，胎兒長時間經受膽汁酸和膽紅素的毒性作用，不良圍產兒結局的發生率明顯增加[8]。TBA水平與ICP發病時間和病情嚴重程度的關系密切。因此，可以在妊娠28～32周之前對產檢孕婦常規行血清TBA測定，以便早期發現ICP從而進行相關早期干預及治療，從而最大程度降低ICP患者圍產兒不良結局的發生。同時，動態監測TBA數值對于指導ICP患者孕期的治療十分重要。

ICP患者易出現不良圍產結局，選擇最佳的分娩時機和方式，獲得良好的圍產結局是對ICP孕期管理的最終目的[9]。在臨床治療上，需根據患者的孕周、病情嚴重程度及治療后的情況變化采取個體化的處理。在本研究中，發病孕周<妊娠32周的ICP患者其不良圍產結局發生率明顯升高，其中死胎發生率高達11.4%，明顯高于妊娠≥32周組。因此，對發病孕周<妊娠32周的ICP患者積極治療同時適時終止妊娠亦十分重要。對此患者在妊娠34～36周胎肺成熟后剖宮產終止妊娠，可能利大于弊。

總之，發病孕周為妊娠<32周的ICP患者起病早、病程長、病情較重，其不良圍產兒結局發生率高。因此，對妊娠<32周的ICP患者，應加強孕期管理及監護，采取治療措施，以減少不良妊娠結局的發生。