抗菌藥物合理使用對臨床手術感染率影響的比較醫學分析

黃小燕，趙喜榮，曹瑞麗

(1.解放軍264醫院感染控制科，太原 030001； 2.解放軍264醫院藥劑科，太原 030001)

手術部位感染是指繼發于手術操作形成的傷口中的感染[1]，是外科患者最常見的醫院感染之一，與多種因素有關，其中預防應用抗菌藥物是否規范合理、預防用藥時機及術后用藥時間等是直接影響手術切口感染的重要因素之一[2-3]，了解我院清潔切口感染與抗菌藥物合理使用的相關性，比較分析抗菌藥物合理使用對臨床手術感染率的影響，為規范圍手術期合理用藥和臨床干預提供科學依據。我們參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《醫院感染監測規范》等，從2015年3月份起，通過查閱出院病歷，結合應用電子信息平臺，采用回顧性調查和實時查閱方法，收錄并跟蹤清潔切口手術患者。對患者院內感染情況、切口愈合情況及圍手術期抗菌藥物合理使用情況進行比較分析，對出現清潔切口感染和不合理使用抗菌藥物的現象及時進行干預。

1 材料和方法

1.1 一般資料

我們從2015年3月起，通過查閱出院病歷，結合應用電子信息平臺，采用回顧性調查和實時查閱方法，收錄并跟蹤970例清潔切口手術患者，將所收集的970例清潔切口手術住院患者的姓名、年齡、性別、住院天數、手術名稱、手術方式、手術時間、出血量、預防用抗菌藥物品種、用藥時機、用藥天數、使用方法、療程、聯合用藥和院內感染及切口愈合等情況錄入Excel表，建立數據庫。

1.2 病例納入標準

(1)年齡、性別不限。

(2)符合清潔切口手術條件。

(3)無嚴重心肺疾病，無嚴重肝腎功能不全者。

1.3 病例剔除標準

(1)II型糖尿病血糖控制不滿意或合并糖尿病皮膚損害患者。

(2)其它部位存在傷口感染或其它系統感染需要抗菌藥物治療者。

(3)病例資料不全者。

(4)住院天數<4 d者。

1.4 預防用抗菌藥物使用標準

抗菌藥物使用率、使用時機和療程參照《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案(56號)》[4]及《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發〔2012〕32號)要求，清潔切口預防性抗菌藥物使用比例< 30%；預防用藥療程<24 h；住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min～2 h；無聯合使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入特殊診療手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。預防使用抗菌藥物品種參照《衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知(38號文)》[5]，根據常見手術預防用抗菌藥物要求標準，計算抗菌藥物使用合理率[4-6]。

1.5 手術切口感染診斷標準和切口愈合判斷

根據國家衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》和《外科手術部位感染預防與控制技術指南》[7]對切口感染進行診斷。手術切開愈合等級參考病例記錄信息。

2 結果

2.1 一般資料

2015年3月9日—2015年12月9日，共收錄和追蹤符合要求的清潔切口病例970例，其中男性640例，女性330例，詳細情況見表1。

2.2 圍手術期抗菌藥物使用情況

970例清潔切口手術患者中有317例未使用抗菌藥物，預防性使用抗菌藥物有653例，總使用率為67.32%，遠遠高于國家衛生部關于三級甲等醫院清潔手術切口預防使用抗菌藥物比例應控制在30%以下的要求。

2.3 抗菌藥物用藥時機

653例清潔切口手術患者圍手術期預防使用抗菌藥物時間分布為：術前0.5～2 h用藥為437例，占66.92%；術前未使用，術后使用的190例，占29.10%，其中急診手術有123例；術前提前1 d使用的有26例，占3.98%。“56號文”和“32號文”要求，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min～2 h，由此可以看出，我院在圍手術期預防使用抗菌藥物時間上相對合理，合理率達66.92%。

2.4 抗菌藥物持續使用時間

預防使用抗菌藥物的653例清潔切口手術患者中，圍手術期用藥<24 h者有194例，占29.71%；術后24～48 h者164例，占25.11%；48～72 h者101例，占15.47%；超過72 h者194例，占29.71%。國家衛生部相關要求的預防用藥療程<24 h，我院用藥持續時間<24 h者，僅為29.71%，大部分用藥時間超過24 h，用藥時間不合理。

2.5 用藥指征與抗菌藥物種類選擇

653例清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物，用藥指征合理的有516例，用藥指征合理性占79.02%。558例患者預防使用抗菌藥物品種選擇合理，用藥品種選擇合理性占85.45%。96例患者預防使用抗菌藥物品種選擇不合理，占14.70%。預防應用抗菌藥物合理性評價分別見表2[3]和表3。

表1 切口手術類型構成及其預防用抗菌藥物使用情況Table 1 Incision surgery type composition and the usage of preventive antibacterials

2.6 圍手術期預防用抗菌藥物選擇使用情況

清潔手術圍手術期預防用藥指征及品種選擇情況進一步比較分析表明(表3)，我院清潔切口手術圍手術期用抗菌藥物中一代頭孢菌素頭孢唑啉鈉占6.13%，屬于合理選擇范圍；第二代頭孢菌素中的頭孢孟多脂使用比例較大，占總的48.55%，其次是頭孢呋辛和頭孢替安等，比較合理；有34例使用三代頭孢類抗菌藥物，其中10例清潔手術使用頭孢甲肟，為不合理，24例顱腦手術使用頭孢曲松比較合理；41例使用阿莫西林、氟氯西林鈉等青霉素類抗菌藥物和8例聯合用藥的為不合理用藥。詳情見表3。

2.7 手術切口感染和愈合情況

970例清潔切口手術患者中，甲級愈合例數為945例，甲級愈合率為97.42%；切口感染發生5例，為0.52%；圍手術期未預防使用抗菌藥物的317例手術患者未出現切口感染。5例切口感染患者均切口淺部組織感染，都是骨折切開復位內固定手術，手術時間最短的為105 min，最長的為215 min，患者術后出現傷口部位疼痛、有紅腫、滲出或膿性分泌物，有2例患者切口分泌物經病原學檢測為多耐藥的表皮葡萄球菌，且術前均預防使用抗菌藥物。

3 討論

3.1 預防性使用抗菌藥物指征

本次調查結果顯示(見表1)，970例清潔切口手術患者有317例未使用抗菌藥物，預防性使用抗菌藥物的手術患者有653例，總使用率為67.32%，遠遠超過衛生部規定30%的要求。預防使用率均超過規范要求，這與臨床醫生認識觀念和現在醫患關系緊張有關，大多數醫生認為，此類手術多有異物植入，一旦感染后果比較嚴重，有時會帶來不必要的醫療糾紛。因此，無論術前準備是多么完善，醫生都要預防使用抗菌藥物。

表2 清潔切口圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價標準[3]Table 2 Criteria for evaluating rationality of antibacterial drugs in clean incisions in the perioperative period[3]

表3 清潔切口預防用抗菌藥物選擇情況Table 3 Selection of antibiotics for the prevention of infection of clean incisions

本次調查我們還發現，神經外科25例全腦血管造影術患者中只有1例年齡較大患者預防使用頭孢呋辛；心血管內科冠脈造影、支架植入及起搏器安置術111例患者中只有2例支架植入和9例起搏器安置的患者預防使用頭孢呋辛和頭孢唑啉，而且為糖尿病、高血壓等基礎疾病較多和年齡較大的患者，其中有41例單純冠脈造影術患者未預防使用抗菌藥物。以上所有患者均未出現醫院感染。由此可見我院在血管造影及支架植入等特殊診療操作手術中，預防使用抗菌藥物比較規范，且符合國家有關規定。

3.2 抗菌藥物用藥時機和持續時間

3.2.1 抗菌藥物用藥時機

國內外許多臨床資料顯示，抗菌藥物在外科領域進行預防性應用已經越來越廣泛，手術患者通過術前預防性應用抗菌藥物，可以在可能發生切口污染之前使機體組織內的藥物達到一定的濃度，從而有效抑制細菌的繁殖[8]。根據衛生部發布的“56號文”和2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，清潔切口預防用抗菌藥物最佳時機是術前0.5～2 h，如果手術時間大于3 h，或失血量大于1500 mL，手術中應給予第二劑，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h；總的預防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h[9]。但是也有研究發現，手術后抗菌藥物的應用時間與切口發生感染的概率并無明顯的關系[3, 10]。在過量應用抗菌藥物的情況下，細菌的耐藥性反而會增加，容易發生感染[3]。

本調查結果顯示：653例清潔切口手術患者圍手術期預防使用抗菌藥物時機不合理率占33.08%，其中術前提前1 d使用和術前未使用術后使用的有216例，用藥時機不合理的主要因素為急診手術患者病情重，時間急，導致術前未使用。因此，規范急診手術患者圍手術期預防使用抗菌藥物，有效提高抗菌藥物使用合理性，監督督導主治醫師及手術室護士把握好首次抗菌藥物用藥時機是我們要密切關注的問題。

3.2.2 持續時間

部分醫生預防應用抗菌藥物時間大于48 h，有的甚至用到7 d。有研究顯示預防用藥時間過長，容易產生耐藥菌株和腸菌群紊亂，還容易導致由耐藥菌引起的嚴重合并感染[3, 11]。由此可見雖然我們以往對清潔切口圍術期預防性應用抗感染藥物進行了有效干預[3, 12]，但是，臨床醫生特別是新聘醫生對抗菌藥物使用的合理性認知度與國家有關規定要求相比有較大差距，還需進一步加強培訓和督導。

3.3 抗菌藥物品種的選擇

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關要求，預防性抗菌藥物建議選擇有循證醫學證據的第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢呋辛。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用克林霉素，針對革蘭陰性菌可用氨曲南或氨基糖苷類藥物。

3.4 手術切口愈合、院內感染情況

970例清潔切口手術患者中，切口感染發生5例，占0.52%，5例切口感染患者均為切口淺部組織感染，有2例患者切口分泌物經病原學檢測為多耐藥的表皮葡萄球菌，且術前均預防使用抗菌藥物。圍手術期未預防使用抗菌藥物的317例手術患者未出現切口感染。由此可見，即使術前預防使用抗菌藥物，如果不能做到嚴格消毒、滅菌和遵循無菌操作技術，也會發生切口感染。我們認為在患者不存在高危因素時，充分做好術前準備工作、嚴格遵守手術中的無菌操作技術原則，可以不預防使用抗菌藥物。對手術切口感染高危患者可以給予第一代頭孢菌素類藥物進行預防，這樣既降低了用藥費用，也達到了預期目的[13]。

本次調查結果顯示：多數醫生，選擇使用頭孢唑啉、頭孢呋辛和克林霉素等，還有醫師在初次給藥時即選擇廣譜、新、貴的抗菌藥物或者兩種抗菌藥物聯合應用，對于抗菌藥物預防性應用的原則不能正確掌握，盲目給藥。因此，我們在以往要求的基礎上，應進一步加強清潔手術圍手術期抗菌藥物的合理使用監督和督導，這不僅能夠有效地預防手術切口感染，也能夠更加規范抗菌藥物臨床合理使用。