PVP聯合椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果觀察

韋慶申，張相偉

(日照市中醫醫院，山東日照276800)

據統計，中國50歲以上的人群中骨質疏松發病率約為15%[1,2]，由骨質疏松引起脊柱椎體壓縮性骨折的發病率約為16%[3]。骨質疏松性椎體壓縮性骨折發病率隨年齡增長而逐漸升高，尤其好發于絕經后女性[4,5]。單純經皮椎體成形術(PVP)是骨質疏松性椎體壓縮性骨折的常用治療方法，其創傷小，短期內可明顯緩解疼痛，患者術后第2天即可下地進行功能鍛煉，且并發癥發生率低。但PVP對于恢復傷椎高度及改善脊柱后凸的作用有限，隨著年齡的增加，患者術后相鄰節段再次骨折及后凸畸形發生率逐漸升高。理論上PVP聯合傷椎相鄰節段經皮椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折有助于傷椎高度恢復及傷椎矯形維持，但國內外相關研究較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月～2016年10月日照市中醫醫院收治的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者40例，男9例、女31例，平均年齡65.8歲；傷椎分布情況：T117例，T1216例，L110例，L25例，L31例，L41例；合并癥：高血壓15例，糖尿病8例，心臟病9例。納入標準：①術前相應節段骨密度測定確診為骨質疏松，X線、CT或MR檢查確診為椎體壓縮性骨折；②年齡>50歲；③為單純性骨質疏松性骨折，發病時間<2周，不包括病理性骨折(如轉移瘤、結核、感染等)。排除標準：①合并腫瘤、椎體畸形、脊柱側彎等；②年齡≤50歲；③全身情況差，不能耐受手術；④連續2個或2個以上椎體壓縮骨折；⑤椎體爆裂骨折，椎管侵占率超過30%；⑥椎管內有翻轉的骨折塊或需后路切開減壓進行手術。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。兩組性別構成比、年齡、傷椎分布情況及合并癥等一般資料均具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組行PVP。麻醉成功后患者取俯臥位，腹部懸空，常規消毒、鋪巾，透視定位傷椎雙側椎弓根體表投影并進行標記，局部浸潤麻醉至關節突周圍，沿雙側椎弓根投影外側緣距后正中線約2 cm縱行切開皮膚約3 mm。透視確定左側針尖位于椎弓根投影11點位置，右側針尖位于椎弓根投影1點位置。將4.0 mm穿刺針經椎弓根進入塌陷椎體，取出針芯，建立工作通道。將椎體鉆置入工作套管，使用C形臂X線機觀察達到所需深度后取出椎體鉆。調配骨水泥，在稀粥狀時注入骨水泥注入器，當骨水泥呈牙膏狀時將注入器沿工作通道置入椎體，C形臂X線監視下用芯桿將骨水泥(約4.0 mL)填充至椎體內空腔。透視確定骨水泥充盈良好，無椎管內滲漏，待骨水泥凝固后拔出工作套管，局部敷料包扎。

觀察組行PVP聯合傷椎相鄰節段經皮椎弓根螺釘內固定術。麻醉成功后患者取俯臥位，腹部懸空，透視確定傷椎上下雙側椎弓根體表投影位置，并進行標記。常規消毒、鋪巾，于傷椎椎弓根體表定位處縱行切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜約2 cm，分離椎旁肌至關節突處，于關節突下方穿刺定位。透視確定穿刺針正位位于椎弓根投影外上象限，側方方向良好；打入穿刺針至椎弓根前緣，透視確定穿刺針位于椎弓根投影內。穿刺針打入椎體，拔出針芯，插入導針，擴大通道、攻絲，于上下鄰近節段椎體雙側擰入4枚椎弓根螺釘，安放預彎連接桿及頂絲，適度撐開后復位傷椎椎體，去除釘尾。于傷椎椎體內沿椎弓根或上方椎體注入骨水泥約6 mL，徹底沖洗止血后，逐層縫合，關閉切口。

1.3 相關指標觀察 ①手術相關指標：包括手術時間、總失血量、骨水泥注入量。②療效相關指標：兩組術前、術后1天、術后6個月行X線檢查，記錄椎體前緣高度、cobb角及疼痛視覺模擬評分(VAS)。③并發癥：指術后6個月骨水泥椎管內滲漏、鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折等。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組總失血量、骨水泥注入量多于對照組，手術時間長于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組療效相關指標比較 觀察組術后1天、6個月椎體前緣高度均高于術前，cobb角及VAS均低于術前(P均<0.05)；對照組術后1天椎體前緣高度均高于術前及術后6個月，術后1天cobb角均低于術前及術后6個月，術后1天、6個月VAS均低于術前(P均<0.05)。觀察組術后1天、6個月椎體前緣高度均高于對照組，cobb角均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組療效相關指標比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后1天比較，#P<0.05；與對照組術后同時間點比較，△P<0.05。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后均未發生骨水泥椎管內滲漏。觀察組術后發生鄰近椎體骨折1例、傷椎椎體再骨折0例，對照組分別為2、2例；觀察組與對照組術后并發癥發生率分別為5%、20%，兩組比較P<0.05。

3 討論

研究證實，骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者前方椎體壓縮致椎體前緣高度降低可導致脊柱胸腰段處后凸cobb角增大，部分可由腰椎前凸角增大來代償，而失代償患者可引起脊柱矢狀面失平衡，導致腰痛加重等。單純骨質疏松性椎體壓縮性骨折有保守治療及手術治療兩種方式，保守治療患者需絕對臥床約2個月，易發生深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發癥，但整體花費較少。手術治療可分為微創手術與開放手術，微創手術出血量少、對軟組織損傷情況小[6,7]。PVP屬于微創手術中的一種，其治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效顯著[8,9]，患者術后短期內腰背部疼痛癥狀可明顯緩解，術后第2天即可下地進行功能鍛煉，從而減少褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發癥的發生[10～14]。但PVP對于椎體形態恢復的作用甚微，術后長期隨訪可伴發脊柱曲度異常及后凸畸形[15,16]。

迄今為止，國內外學者對于傷椎椎體高度恢復的意見并不統一。人類脊柱生理曲度的產生是在進化過程中的遺傳基因條件下，機體功能對結構影響的結果。脊柱生理曲度包括頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，這種生理特性和基礎結構直接確保了脊柱的正常生理功能，因此脊柱生理曲度的改變容易造成脊柱平衡失穩，而脊柱平衡的長期失穩是脊柱退行性病變的一個重要原因[17]。壓縮骨折椎體高度恢復欠佳可導致后凸畸形及畸形進行性發展，Cobb角進一步增大，從而引發遠期慢性疼痛和神經損害。骨質疏松引起脊柱椎體壓縮性骨折時后方軟組織及關節突長期牽張負荷是引起疼痛的主要原因[18,19]。胸腰段后凸可引起代償性腰椎前凸，增加下腰椎關節突間負荷，導致腰椎退變，甚至引起神經損傷；脊柱生物力學改變可能會導致鄰近椎體再骨折的發生[20,21]。PVP結合傷椎椎體成形術雖較單純PVP手術失血量多，手術時間延長，但仍屬微創手術，手術創傷小，可在X線透視下將椎弓根釘準確置入，無需剝離脊柱上的肌肉及韌帶，有助于減少椎旁肌缺血缺氧及肌肉壞死的風險。本研究觀察組術后1天、6個月椎體前緣高度均高于術前，cobb角及VAS均低于術前；對照組術后1天椎體前緣高度均高于術前及術后6個月，術后1天cobb角均低于術前及術后6個月，術后1天、6個月VAS均低于術前；觀察組術后1天、6個月椎體前緣高度均高于對照組，cobb角均低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組；說明兩種術式對患者術后近期疼痛的緩解程度無明顯差異，但PVP聯合椎弓根螺釘內固定術可對前后柱提供更穩定的支撐，更有利于傷椎高度的恢復，安全性更高。

綜上所述，PVP聯合椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果優于單純PVP，安全性較高。