早期腸內營養治療對老年膿毒癥機械通氣病人的作用

膿毒癥機械通氣病人常伴有炎癥因子大量釋放,導致機體分解代謝增強,引起不同程度的營養不良狀態。目前,營養治療已成為膿毒癥病人的重要治療措施之一,而腸內營養治療除改善腸黏膜屏障功能,促進腸道黏膜修復,穩定腸道菌群外,因其營養供給方式更符合生理狀態,并且顯著減少并發癥發生,因此,明顯優于腸外營養[1]。先前研究表明,重癥病人早期常因血流動力學不穩定,腸內營養無法實施[2]。最近研究表明,重癥病人早期腸內營養在血流動力學穩定或血管活性藥物減量基礎上24～48 h內即可給予[2-3]。本研究通過對老年膿毒癥機械通氣病人早期實施腸內營養治療,分析早期腸內營養在降低住重癥監護室(ICU)及住院時間、機械通氣時間、病死率及相關并發癥等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至2017年12月,住ICU老年膿毒癥使用機械通氣并接受營養治療大于1周的病人56例,老年膿毒癥診斷標準符合sepsis 3.0[4]。接受早期腸內營養(48 h以內)30例為治療組,>48 h實施腸內營養26例為對照組,治療組中男20例,女10例,年齡61～93歲,中位年齡79歲。入ICU時急性生理與慢性健康評分(APACHE)-Ⅱ評分為(24.6±5.8)分,SOFA評分(7.0±2.2)分;對照組中男17例,女9例,年齡60～93歲,中位年齡78歲。入ICU時APACHE-Ⅱ評分為(25.5±8.1)分,SOFA評分為(7.0±3.4)分,2組在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分方面,差異無統計學意義。2組腸內營養NUTRIC(不納入白細胞介素L-6)評分為高風險病人的例數差異無統計學意義,2組腸內營養1周后熱卡與蛋白量需達目標量的80%,2組達標量差異無統計學意義。

入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)膿毒癥氣管插管行機械通氣病人;(3)預計住ICU時間≥1周。排除標準:(1)1周內使用任何腸外營養;(2)因各種不可控因素未完成試驗者。

1.2 腸內營養實施 2組腸內營養治療采用的是持續腸內營養輸注法。本研究采用目標熱卡量:25 kcal/(kg·d),營養液密度:1 kcal/mL,蛋白質量:1.2 g/(kg·d)。輸注時取頭高位、勻速、加溫。2組病人如腸內營養耐受差時,通過優化腸內營養管理措施,如空腸營養、應用促胃腸動力藥(甲氧普胺或紅霉素)進行干預,血糖>10 mmol/L時用胰島素治療。如上述2組腸內營養達不到設計要求,且通過上述干預措施仍達不到目標值時,可加腸外營養治療,但不納入本研究。

1.3 評價指標 分析2組病人機械通氣時間、住ICU及住院時間、醫院感染發生率,以及28 d病死率。

2 結果

治療組與對照組28 d病死率分別為40.0% 和 38.46%,2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均低于對照組,2組比較差異有統計學意義(P<0.05或P< 0.01)。見表1。治療組發生醫院感染4例(13.3%),對照組6例(23.1%),2組比較,差異沒有統計學意義(χ2=0.901,P>0. 05)。

表1 2組病人機械通氣時間比較

注:與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

危重癥病人早期存在機體分解代謝增加、合成減少,同時機體對熱量及蛋白質的需要明顯增多,因此,重癥病人極容易出現營養不良情況,導致胃腸功能減退,發生腸道菌群及內毒移位,引發免疫功能下降,加重病情。早期給予病人腸內營養治療,可促進腸道黏膜修復,穩定腸道菌群,恢復消化道功能,并能恢復病人的免疫功能[5-6]。

我們此前研究顯示,營養治療可改善外科膿毒癥病人的病情嚴重程度和臨床結局[7]。本研究結果顯示,盡管早期腸內營養治療對病人有諸多益處,但并不能降低28 d病死率,還需通過更大樣本、多中心隨機對照進行研究,而對于同一疾病,可按營養高風險、低風險進行分層研究,可能有所幫助。

重癥病人肌肉蛋白消耗增加,這種消耗導致疾病并發癥增加、住ICU時間及住院時間延長，嚴重者危及生命,因此受到廣泛關注[8]。超過10% ICU病人發生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)[9-10],導致機械通氣和住院時間延長,死亡率增加,ICU-AW除與不活動或受限制外,膿毒癥也是一個重要影響因素,而早期腸內營養治療有助于降低膿毒癥病人的肌肉蛋白消耗,促進腸功能恢復,降低繼發感染,從而降低ICU-AW的發生。我們研究結果顯示,早期腸內營養治療的病人機械通氣時間更短,住ICU時間與住院時間也少于延遲治療的病人。

本研究中治療組與對照組醫院感染發生率分別為13.3%、23.1%,差異無統計學意義,可能與研究的例數較少有關。

本研究存在一定的局限性:(1)該結果是單中心、回顧性研究,非隨機對照;(2)該研究大多為肺部感染、尿路感染及血流感染等導致膿毒癥內科ICU病人,腹腔感染、皮膚軟組織等所致的外科膿毒癥病例較少,研究有一定局限性;(3)本組病人NUTRIC(不納入IL-6)評分較高,表明入組研究多為營養不良高風險的病人,此類病人更容易從營養治療中獲益。

綜上,本研究表明,對老年膿毒癥機械通氣的病人,實施早期腸內營養治療可縮短機械通氣時間、住ICU時間及住院時間,但并不能降低28 d病死率。