遠端鎖定鋼板與傳統鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折療效對比

孫 歡，李連生，劉中遠，王 迪，黃笑鵬

作者單位： 200126 上海，上海楊思醫院骨科(孫歡，王迪，黃笑鵬)； 200040 上海，上海市華東醫院骨科(李連生)； 200126 上海，上海市仁濟醫院骨科(劉中遠)

鎖骨遠端骨折臨床相對少見，指發生在鎖骨外側端1/3的骨折，占所有鎖骨骨折的15%～20%[1]，這些骨折由于作用在骨折斷端上的各種變應力以及碎小的遠端骨折片段而不穩定[2]。基于斷裂線與喙鎖韌帶和肩鎖關節的關系將鎖骨遠端骨折分為了三種類型。Neer Ⅰ型和Neer Ⅲ型骨折由于近端片段被喙鎖韌帶穩定，骨折位移小，通常采用非手術治療[3]；Neer Ⅱ型骨折發生在喙鎖韌帶較內側，并且由于喙鎖韌帶的完全或不完全破裂而導致明顯的位移，骨折不愈合率高，需手術復位[4-5]。目前，有許多植入物或手術技術用于治療鎖骨遠端骨折，包括克氏針、喙鎖螺釘固定、鉤板固定或鎖定板固定[6]。但是手術治療也可能并發骨折延遲愈合或不愈合、二次脫位、植入物失效和松動、持續性的喙鎖不穩定性、植入物周圍骨折和術后肩關節炎而使病情更復雜[7]。有效治療NeerⅡ型骨折的目標應該是骨折愈合和喙鎖穩定性的恢復[8-10]。不穩定的遠端鎖骨骨折的最佳治療方法在國內外文獻中均有爭議。大多數研究報道使用鉤板內固定，肩峰下延伸，達到穩固的固定和良好的骨結合率[11]。但是已有大量報道[12-14]鉤板固定引起肩袖撕裂和肩峰下沖擊，與之相對，鎖定鋼板由于手術切口小、術中創傷小、對骨皮質損傷小而越來越多地應用于臨床[15-16]。本研究旨在比較兩種手術方法的臨床結果，以不愈合率、并發癥發生率和功能評分作為觀測指標來評估鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板在NeerⅡ型遠端鎖骨骨折患者中的臨床結果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)急性NeerⅡ型遠端鎖骨骨折，通過術前雙側肩關節正位X線片證實；(2)均使用鎖定鋼板或鎖骨鉤鋼板手術治療；(3)術后至少隨訪12個月，擁有完整隨訪資料；(4)創傷前無疼痛史、無肩關節功能障礙史。排除標準：(1)肩帶損傷或伴隨損傷導致肩帶功能受損；(2)術前診斷不完整。通過醫院數據庫回顧發現2014年1月—2016年8月上海楊思醫院骨科收治的60例符合納入標準的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，患者均有明確的外傷史，傷后表現為患側上肢外展上舉活動受限、肩部腫痛、骨擦感。術前常規拍攝肩關節正位X線片，由2名經驗豐富的矯形外科醫生獨立審查，并一致同意NeerⅡ型骨折的診斷。根據治療方式不同采用鎖定鋼板治療的32例納入鎖定鋼板組，男性25例，女性7例；年齡21～52歲，平均42.9歲；受傷至手術時間2～9d，平均3.7d。采用鎖骨鉤鋼板治療的28例納入鉤鋼板組,男性22例，女性6例;年齡22～52歲，平均43.1歲;受傷至手術時間3～10d，平均4.3d。記錄患者基線數據，包括年齡、性別、吸煙與否、糖尿病、優勢手、喙鎖韌帶撕裂、骨折斷端長度和骨折塊數。所有患者簽知情同意書。兩組患者的基線數據差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線特征

2 手術方法

鎖定鋼板組：患者全身麻醉，取“沙灘椅”位，在患側鎖骨上方作一4～5cm橫形切口，三角肌和斜方肌筋膜被切開，顯露術野，利用帶燈電刀進行術野清理，骨折斷端清理干凈后用兩把鼠齒鉗進行斷端對合，骨折復位后插入克氏針進行臨時固定，鎖定鋼板(廈門大博公司)置于鎖骨上方，遠近折端各擰入數枚鎖定螺釘，遠折端螺釘鎖定時盡量從多方位擰入，加強穩定性。部分病例由于喙鎖韌帶斷裂，為了恢復肩鎖關節穩定性，予以修復。由于鎖骨遠端粉碎性骨折，無法鉆孔建立骨性通道，故于喙鎖韌帶斷端用愛惜邦肌腱縫線(美國強生公司)八字縫合，再將斷端縫合于鎖骨下緣，縫線兩頭分別繞過鎖骨前后緣，從鋼板釘孔中穿出，拉緊后打結，愈合后代替喙鎖韌帶。已不能縫合的喙鎖韌帶可通過闊筋膜將其重建。術中C臂機透視，見骨折及內固定位置完好，傷口沖洗，逐層縫合傷口，放置引流條，無菌輔料覆蓋包扎。

鎖骨鉤組：患者全身麻醉，取“沙灘椅”位，從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口，逐層切開，顯露肩峰、肩鎖關節和鎖骨外側骨折端，骨折復位后，從肩鎖關節后方將鋼板(廈門大博公司)折鉤插入肩峰后下方，近端使用3～4枚皮質骨螺釘進行固定。部分患者由于喙鎖韌帶斷裂，為了恢復肩鎖關節穩定性，予以修復。方法同鎖定鋼板組。術中C臂機透視，見骨折及內固定位置完好，傷口沖洗，逐層縫合傷口，放置引流條，無菌輔料覆蓋包扎。

3 術后處理

術后1～3d，臨時吊帶用以減輕疼痛。術后第1天即開始做疼痛耐受范圍內的活動，控制肩關節的主被動功能訓練，3周后加強主動活動。鎖骨鉤組患者應避免手臂過度外展，以免引起內植物相關的并發癥。對于鎖定鋼板組的患者，術后3～6周即可完成全程活動，但仍需指導患者避免機械應力和重度勞力。術后6周，3、4、5、6個月和1年復查肩關節正位X線片，鎖定鋼板僅在局部刺激和患者明確要求下移除，而鎖骨鉤板則應在放射學檢查示骨折愈合良好后移除。典型病例見圖1。

4 統計學分析

圖1 患者男性，62歲，因跌倒致Neer Ⅱ型遠端鎖骨骨折。a.術前患肩后前位X線片；b.術前患肩冠狀位X線片示；c.術前患肩3D成像；d.鎖定鋼板內固定術后后前位X線片；e.鎖骨鉤板內固定術后后前位X線片；f.患肩內固定術后橫斷面掃描圖像

結 果

術后患者傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染病例。均獲得至少12個月的隨訪。鎖定鋼板組術后并發癥4例(12.5%)，明顯少于鎖骨鉤組10例(35.7%)，尤其是肩峰溶解和術后肩關節炎兩項，鎖定鋼板組明顯低于鎖骨鉤組(P<0.05)。術后3個月兩組VAS和Constant評分比較，鎖定鋼板組也優于鎖骨鉤組(P<0.05)；術后6個月兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較(n,%)

與鎖定鋼板組對比:*P<0.05

表3 兩組術后VAS以及Constant評分比較

與鎖定鋼板組對比:*P<0.05

討 論

鎖骨遠端骨折近年來發生率逐漸上升，通常與肋骨、頭部和上肢損傷有關。大量的交通事故使鎖骨遠端骨折更容易發生在青壯年中。而年輕患者的功能需求很高，手術固定越來越普遍。鎖骨遠端骨折塊由于體積小且作用在其的變應力大而難以復位，同時增大了手術并發癥的發生率。從解剖上看，鎖骨遠端骨折的手術不僅在于恢復骨折斷端的連續性，若有肩鎖韌帶或喙鎖韌帶斷裂，則應修復斷裂的韌帶，方能穩定骨折兩端，避免骨折畸形愈合或骨不連。因為作用于骨折斷端的牽拉主要來自于周圍附著肌肉的強大拉力以及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的存在，還有自身手臂的重力，造成了骨折的不穩定以及畸形愈合，導致患肩功能障礙。因此，手術治療的目標在于穩定固定骨折，形成力矩平衡。

雖然手術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折已被廣泛認可，但在內置鋼板的選擇上卻有較大分歧。而且，往往骨折遠端骨塊碎裂嚴重，造成了術前選擇鎖定螺釘的難度。鎖骨鉤板解剖學上適合肩峰和鎖骨，側鉤通過肩鎖關節后方的肩峰，鋼板柄固定在鎖骨上表面。以肩峰為支點，肩峰下鉤提供遠端的杠桿作用，允許固定在鎖骨上的板的部分作為抑制器，使骨折近端下降以促進骨骼愈合和術后功能恢復，在臨床上廣泛應用。然而這項技術的術后并發癥問題也越來越為人們所詬病，諸如骨折延遲愈合或不愈合、二次脫位、植入物失效和松動、持續性的喙鎖不穩定性、植入物周圍骨折和術后肩關節炎等。本組資料中也出現1例延遲愈合、2例肩峰溶解和7例術后肩關節炎。鎖骨鉤板的結構在拮抗骨折斷端的同時也限制了肩鎖關節的活動度。尖鉤端插入了肩峰不僅縮窄了肩峰下間隙，同時增加了活動時關節與周圍軟組織的摩擦，術后肩關節炎的發生率大大上升。且患者肩峰下間隙寬窄不一，目前臨床上難以出現個性化的鎖骨鉤板。隨著內固定物的發展，鎖骨遠端鎖定鋼板越來越多地應用于臨床。鎖定鋼板允許鎖定螺釘在骨折遠端骨塊的不同平面進行穩固的固定。遠端骨塊的多平面固定大大加強了鎖骨遠端的穩定性，尤其是小而不穩定的遠端碎塊。再者，鎖定鋼板固定的手術創傷小，對骨膜的破壞小，皮質骨血運沒有受到明顯的影響，且術野小，對肩鎖關節的損傷小。除了對較小的骨折碎塊提供穩定的固定外，鎖定鋼板可以術前進行個性化設計，根據患者具體情況選擇最適合的鎖定鋼板。并且，術中可以及時調整鎖定鋼板的曲度，使其更好地貼合鎖骨遠端的輪廓。另外，使用鎖定鋼板進行鎖骨遠端骨折內固定的患者普遍更早地恢復了肩部運動，術后骨折愈合快，一般術后3個月即可返回工作崗位。本組資料中，在術后3個月的VAS和Constant評分中，均高于鎖骨鉤組。但是鎖骨遠折端骨塊也不能過小，此時能置入的鎖釘少，加之患者如恰好有骨質疏松，則容易導致鎖釘松動。本組也出現了1例鎖定松動患者。

總之，遠端鎖定鋼板還是鎖骨鉤鋼板在NeerⅡ鎖骨遠端骨折的治療中均取得了不錯的結果。但是，與鎖骨鉤鋼板內固定相比，采用遠端鎖定鋼板的患者擁有更快的恢復速度以及較少的并發癥，并且通過多平面螺釘固定，術中調整鋼板曲度，鎖定鋼板可以應用于更復雜的鎖骨遠端骨折中。在社會壓力日漸增大的今天，具有更好的社會效益。