現代醫學的興起、挫折與出路

李尚仁

誕生于19世紀后期的現代醫學以專業化、科學化提升了人類的生存福祉，然而在經歷了黃金時期后，現代醫療開始遭遇來自國家、民眾甚至專業人士的不滿及憂慮。伴隨儀器、藥物開發乃至高度訓練的人力成本，高昂的醫療費用、無法治愈的慢性病都潛藏了醫患關系的隱患。本文在梳理現代醫學史的基礎上，將批判醫學的現象納入社會文化的視角下，以期反思由過度醫療與過度管理而生的社會變遷。

從19世紀晚期開始，西方醫學出現一系列斐然成就。隨著細菌學、微生物學與寄生蟲學等研究領域在19世紀后期的興起，科學家在數十年間陸續找出肺結核、天花、傷寒、鼠疫、流行性感冒、白喉、瘧疾等過去構成人類社會重大死因的傳染病之病因與感染途徑，并通過提供干凈的飲水、污水和垃圾的處理、疫苗接種與改良個人衛生習慣等衛生措施，來減少這些疾病的患病率與死亡率。抗生素的發現更帶來不少細菌傳染病的有效治療。這段期間現代外科也不斷地拓展疆域，過去視為禁區的胸腔與腹腔，在麻醉與消毒技術的幫助下逐一打開，而能有效治療許多過去必然導致病人死亡或嚴重失能的疾病與傷害。此外，大多數的經濟發達國家都有政府推動的健康保險，讓國民都能擁有基本的醫療照護。重要的是，人們健康確實有所改進。美國人的平均壽命從1900年的48歲左右上升到1970年的70歲；法國人從1900年的45歲提高到1972年的69歲；英格蘭和韋爾斯從1910年的52歲提高到1970年的69歲。從二次大戰之后到20世紀60年代，現代醫學的成就普遍受到肯定，且認為醫學在未來還會不斷進步。醫療專業人員的社會地位也提升到前所未有的高度。哈佛大學醫學史學者布蘭特與嘉德娜指出，許多醫界人士認為19世紀末到20世紀60年代是“醫學的黃金時代”。[1]

時至今日，根據世界衛生組織的統計，絕大多數經濟發達國家的國民平均壽命都已經達到80歲以上，這是相當可觀的成就。然而，20世紀晚期卻彌漫著一股對現代醫療的不滿、失望與憂慮，在經濟發達國家這點尤其明顯。政治人物發現醫療支出不斷升高難以控制，民眾的醫療需求不易滿足。醫療專業人員發現自己面對越來越龐大的科層組織，遭到更多的管理與要求。雖然大多數人享有了更多更有效的治療、更普及而先進的醫院，但許多民眾似乎并不領情，各種醫療糾紛和“醫鬧”層出不窮。這究竟是怎么回事？為何現代生物醫學越進步，醫療越普及，人們卻越不滿？這篇文章試圖通過回顧常被稱為生物醫學（Biomedicine）的現代西方醫學的歷史來加以響應。

現代醫學的興起

大多數的醫學史學者認為，今日我們所熟悉的現代醫學興起于19世紀。在18世紀末至19世紀初，位于倫敦、愛丁堡、維也納、巴黎等歐洲主要城市的慈善醫院逐漸成為醫學生學習技能、觀察疾病與獲得臨床經驗的場所。其中尤以法國的醫學變革最為重要，大革命后巴黎的大型慈善醫院收歸國有，里面收容的赤貧病人成為醫師和學生觀察的對象，在他們身上實驗新的診斷技術與療法，死后無人收埋的尸體則成為解剖研究的材料。病理解剖成為解釋死因與分類疾病的根據，醫師則為了在病人生前就能查驗出身體內部的病變而研發出觸診、聽診（與聽診器）、敲診等身體檢查的技巧。醫院成為集治療、教學與研究于一身的重要醫學機構，法國思想家福柯稱此巨大變革為“臨床醫學的誕生”（The Birth of the Clinic）。[2]

19世紀另外一個重要的發展是實驗室的興起，在法國與德國的實驗生理學家通過動物活體解剖實驗，闡明生理功能的基本機制。實驗生理學是現代醫學基礎科學研究的前鋒，但更重要的發展或許是細菌學說的興起。法國微生物學家巴斯德、德國細菌學家科霍及其追隨者找出了霍亂、結核病、白喉、傷寒、鼠疫等多種重大傳染病的致病微生物，進而研發炭疽熱、狂犬病的疫苗與白喉抗毒血清等藥物。細菌學的成就展示了實驗室研究在醫學上能扮演預防與治療的重大角色。日耳曼各邦國皆對大學十分重視，使其成為實驗室研究的重鎮，此風氣延續到統一后的德國。德國實驗研究的主流有著強烈的還原論傾向，試圖以物理和化學的基本原則來解釋所有生命現象。實驗室研究與興盛的化工產業結合，在制藥研究上有許多突破。20世紀初德國科學家保羅·埃爾利希的研究團隊在606次試驗后，在1909年發明治療梅毒的化學藥物，并在1912年以艾薩克爾佛散（Salvarsan）的商品名推出。隨后一系列磺胺類藥物的研發，開啟了對傳染病的化學療法。

在19世紀眾多以實驗室研究為基礎所帶來的進展當中，布蘭特與嘉德娜特別強調細菌學說的重要。強調特定病因（微生物）導致特定疾病的線性因果關系，以及尋找針對致病微生物之抗生素與疫苗、宛若可以自行追擊目標的“魔彈”（magic bullet）式預防與治療策略，構成了現代醫學的重要典范。[3]二次大戰前后西方醫學幾個重要的發現，如抗生素盤尼西林、治療結核病的鏈霉素、治療糖尿病的胰島素等藥物的發現，則展現了此一醫學典范的強大力量。

另一方面從20世紀初開始，醫院開始使用越來越多各式各樣的科技與儀器，科技醫療的年代已然來臨。這樣的發展最明顯見諸于開心手術、人工髖關節手術到器官移植等一系列的外科里程碑；而且移植的器官種類與數量日益增加，從腎臟擴及到心臟、肝臟、肺臟等復雜度與難度更高的器官，甚至現在還出現肢體與顏面的移植。同樣深刻影響現代醫學發展的，則是各種檢驗技術的研發與使用，從X光到超音波、計算機斷層掃描、核磁共振掃描（MRI）的影像醫學技術，以及血液與尿液的各種生物化學檢查，皆在醫療中扮演越來越重要的角色。[4]科技醫療的時代已然來臨。

醫學的這些發展也有其經濟基礎。19世紀末開始，西方醫學在教育制度、醫療機構與研究方面的發展，從過去依賴私人付費與慈善團體贊助的行業，逐漸轉變為由國家支持、保護與監督的專業領域。此外，經濟發達國家的健康花費在這段時間也快速成長。如法國醫療服務支出從1891年到1971年間增加了9倍，同一時間美國則增加了14倍。

20世紀晚期的反挫

到了上世紀70年代，生物醫學仍有讓人驚嘆的創新，如第一位試管嬰兒在1978年誕生；疾病治療方面也有重要的實質進展，例如研發出治療白血病的藥物，使得罹患此種癌癥的病人存活率大為提高。然而整體而言，歐美經濟發達國家對醫學進步的樂觀看法逐漸消退，對醫療現狀的批評逐漸升高。這樣的轉變有其經濟、文化與科學的因素。

一方面現代醫療的成本越來越高，另一方面，整體人口的醫療需求也不斷增加；而且這兩項指數的增長依舊持續至今。著名醫學史學者威廉·拜能在《西方醫學通史》最后一章的開頭就斷然指出：“過去一、兩個世代以來，有關于醫療照護太常提出且最為迫切的問題是：負擔得起嗎？”[5]先進國家不論其醫療給付是公營健康保險、公共醫療制度或是私人保險，都面臨醫療支出不斷升高而醫學資源難以滿足病人需求的困境。例如，采用公共醫療制度且在經濟發達國家中醫療支出最有成效的英國，其醫療支出在上世紀90年代也由230億英鎊增加到450億英鎊，到了2010年又增加到1100億英鎊。醫療支出最高的美國，其醫療支出在2010年則達到2.6兆美元，在2016年更達到驚人的3.3兆美元，占GDP的17.9%。[6]如何滿足民眾的醫療需求，成為許多國家的重大政治問題。這點可以從2017年英國大選看出，其時英國公共醫療經費捉襟見肘，年輕醫生也因為減薪發動罷工，而成為在野工黨猛攻的議題，導致執政的保守黨失去了不少席次。近年美國則因健保議題出現嚴重的政治紛擾：奧巴馬總統在盡力妥協各方利益之后，終于創設了其實缺陷不少的“奧巴馬健保”（Obamacare）；特朗普上臺后則屢次試圖廢止，但迄今未能成功。

為什么醫療費用會節節高升呢？現代醫療儀器、藥物乃至高度訓練的人力本身都不便宜，經營復雜的現代醫院更耗資甚巨。此外，在大多數急性傳染病可以有效防治之后，糖尿病與高血壓等需要長時間服藥與定期檢查、可控制但無法治愈的慢性疾病，成為經濟發達國家主要的疾病負擔。最后，醫學再怎么進步也無法逆轉人體老化產生的退化病變，失智或洗腎等老年醫療問題都會集聚相當龐大的醫療支出。隨著平均壽命的延長，需要這類醫療服務的人數則是有增無減。另一方面，二次世界大戰后高速成長的長期繁榮期（the Long Boom），在上世紀70年代隨著石油危機結束，先進國家的經濟增長難以負荷醫療支出增速。

高科技醫療的發展也帶來濫用醫療資源的現象。濫用的原因很多，比如病人與親屬無法接受即將到來的死亡，要求醫生竭盡所能地救治無望的患者；或是醫療人員因為擔心醫療糾紛而采取沒有必要的防衛性醫療。醫療產業的利潤動機也是個重要因素。本身是醫生的英國專欄作家樂法努就指出，英國腸胃科內視鏡自費檢查費用，是傳統不使用內視鏡的四倍；于是原本只需通過傳統身體診察技術就能診斷的疾病，醫生也樂于使用內視鏡檢查。計算機斷層掃描、核磁共振掃描、正電子放射層掃描術（PET， positron emission tomography）等高科技檢驗儀器，也經常出現濫用。呼吸機（ventilator）以及其他各種加護儀器與技術的發展，使得許多原本瀕臨死亡的病人以植物人狀態存活數年；然而，維持其生存的加護病房成本卻是高得驚人。根據統計，早在1976年美國醫療支出就有一半是用在病人死前的60天。[7]

藥物研發成本的高漲與大型制藥公司對當代醫療強大的影響力，也是醫療成本不斷提高的重要因素。由于對新藥上市的安全標準提高、藥物臨床試驗的標準趨于嚴格等因素的影響下，藥物從研發到上市所需要的時間大幅拉長到十年左右，而研發費用也不斷升高，一種新藥的平均研發費用從上世紀60年代的500萬美元，升高到70年代的2500萬美元，而在90年代更高達一億五千萬美元。奇怪的是，雖然人體生理與疾病病理的現代醫學知識大幅進步，藥廠投入藥物研發的經費也隨之急劇提高，重要新藥的發明卻越來越少。相較于發明出青霉素（盤尼西林）、鏈霉素、胰島素、口服避孕藥等各種革命性藥物的20世紀上半葉，20世紀晚期的藥物研發成績并不突出。許多引人注目且暢銷的熱門新藥大多不是救命靈丹，而是用在改善生活質量，如治療性無能的“威爾剛”和治療禿頭的“落健”（Regain）等。[8]

盡管新藥研發的成績大不如前，可是歐美大型制藥公司的利潤與影響力卻有增無減，每年的營收從2000年的4000億美元增加到2010年的8000億美元。這樣的利潤首先是來自積極的營銷：藥廠雖然投入大量經費研發新藥，但其金額卻遠比不上用于廣告營銷的支出。由于缺乏新藥，其營銷產品很多只是舊藥物的小改款，例如微調其成分、改變服用方式與擴大適應癥范圍——此種經營策略帶來相當的腐敗作用：一方面，藥廠投入大量政治獻金與游說費用影響美國政界，通過有利其申請專利與展延專利期限的法律，鞏固對市場的壟斷與高利潤（其說詞是新藥研發費用高昂，需要法律保護來維持研究創新）；另一方面則提供醫學團體與醫生各種贊助，如贊助其在高級旅館與度假勝地舉行醫學會議、補助醫生發表論文的旅費、高價邀請在該領域有影響力的醫生發表演講等方式，以鼓勵醫師多使用其藥物。

除了積極的營銷外，由于現代醫學研究與臨床試驗所需要的經費驚人，藥廠資助的研究成為醫學界重要的資源，這讓藥廠對藥物試驗的研究設計，以及研究結果相關信息揭露與否有了很大的影響力。在此同時，現代醫學出現了“醫療藥物化”的現象——越來越多的醫療問題是通過處方藥物來因應。即便是實行公共醫療制度、對醫療資源濫用有較強管制的英國，從2000年到2010年，每年開立的處方也已經由六億八千萬份增加到九億七千九百萬份；和二十年前相比，英國每人平均服用的藥物種類增加了50%。美國乃至許多經濟發達國家更是成為“過度用藥社會”，無形中也增加了藥物副作用與并發癥的風險，以及層出不窮的藥害事件。這樣的情況近年引發許多醫學界人士、媒體記者以及社會科學研究者的強烈批評。[9]

社會文化變遷與批判醫學的風潮

對醫學的不滿也來自社會文化的改變。歐美在上世紀60年代爆發大規模的學生運動、反戰運動、婦女運動、環保運動等，而這些社會運動往往對現代科學與科技抱持批判的態度。現代醫學化約論的取向、使用民眾不易理解的冰冷深奧科學術語、高度的專科分化以及醫院的高度管理，使其往往成為批評的對象。例如嬉皮等反主流文化運動對于自然、靈性與神秘主義的推崇，就和另類醫療受到歡迎有相當的關聯。

此外，這期間出現幾個引人注目的醫學丑聞與悲劇也折損了現代醫學的威望，其中最著名的是沙利竇邁（thalidomide）藥害事件。沙利竇邁是原西德公司格蘭泰化學制藥研發、于1957年上市的鎮靜劑，具有安眠、鎮定與減少惡心感的作用，常被用來舒緩孕婦的孕吐癥狀。沙利竇邁營銷到歐洲、加拿大、日本乃至世界其他地區。不過也有些國家并未核準此藥上市，包括美國、原東德與中國。當時的醫學界并不知道沙利竇邁會對胎兒發育造成嚴重不良影響，受害的新生兒最明顯的特征是肢體畸形，醫學名詞稱為“海豹肢畸形”（phocomelia），有些嬰兒的眼睛、心臟、消化道與尿道也出現畸形。在1961年揭露了沙利竇邁對新生兒的危害之后，估計當時全球約有一萬名嬰兒受害，其中大約一半存活下來。這個嚴重的藥害事件，讓不少民眾對于現代醫藥安全的信心受到傷害。

美國則在1972年爆發惡名昭彰的塔斯基吉梅毒研究丑聞，讓醫學研究染上冷血理性的色彩。媒體揭露政府的公共衛生醫生從1932年起在亞拉巴馬州的塔斯基吉（Tuskegee），針對貧窮、沒受教育且罹患梅毒的黑人進行研究，刻意隱瞞其病情并且不給予治療，以便觀察梅毒“自然的”完整病程。號稱民主人權的美國，居然在官方單位主導下進行這種明顯種族歧視與違反醫學倫理的醫學研究，不只駭人聽聞，也導致日后美國黑人族群對于醫學體制的不信任。這點尤其凸顯在艾滋病流行期間，美國黑人對官方醫學防治政策的懷疑。[10]

這種批判現代醫學的文化風潮也呈現于人文和社會科學的論述，其中伊凡·伊里奇和瑪斯·麥基旺這兩位作者特別能代表這種思潮的改變。出身中歐但定居拉丁美洲的伊里奇在1975年出版了《醫學報應》這本著作，對現代醫學提出激烈的抨擊。伊里奇的核心概念是“醫源”（iatrogenesis），這個詞由兩個古希臘文字所組成，其中iatro指的是“醫療”、“醫生”，genesis意指“起源”、“產生”。伊里奇的書強調這種負面的意涵，引用許多關于醫療疏失、不必要的醫療、藥物副作用、醫療場所感染等相關醫學研究，指控現代醫學造成的疾病與死亡遠高于其所救活的人數。不過伊里奇對醫學的批評層面更廣，認為現代醫學剝奪人們自我療愈與互助醫療的權利，介入人從生到死的重大事件，讓人無法對自己身體做決定與自主行動。[11]

伊里奇的看法當然極具爭議性，批評者常認為他選擇性地使用統計數字與醫學研究，來支持其偏頗的論點。然而，頂尖醫學期刊《柳葉刀》（Lancet）刊出的伊里奇訃聞中卻表示：當年他的觀點“被貼上極端的標簽，如今他的許多態度卻反映在健康照護的改變，如醫患關系的變化”；而現代醫院因為抗藥性細菌的出現，導致院內感染的死亡率增高，也讓伊里奇的著作“帶有種先知的意味”。[12]

對現代醫學提出批判的不只是像伊里奇這樣的激進哲學家，也來自醫學學科內部，其中最具代表性和影響力的是伯明翰大學社會醫學科（social medicine）麥基旺教授的歷史人口學研究。[13]麥基旺關心的主題是19世紀西歐人口的成長，他在一系列的著作當中強調其主因是經濟條件與營養的改善，而非醫學的進步與發展。他主要的例子是結核病，指出1947年開始使用的鏈霉素是第一個能有效治療結核病的抗生素，然而，根據英格蘭與韋爾斯的人口統計資料，結核病的死亡率在這之前就已經在下降了。事實上，早在德國細菌學家柯霍于1882年發現引起結核病的桿菌之前，其死亡率就已經開始下降。對麥基旺而言，此一重要疾病的例子最能說明醫學對人類健康的貢獻極為有限。不過他承認在重要傳染病當中，天花或許是唯一的例外，因為疫苗接種對天花死亡率的下降有相當大的貢獻。[14]麥基旺本身具有醫生資格且擔任世界衛生組織的顧問，這樣一位醫學界內部人士提出此種命題，多少顯示了這段時間懷疑現代醫學的時代氣氛。

麥基旺的命題相當具有影響力，馬上引發部分人口學者、公共衛生學者與社會史學者激烈的批評。[15]然而，值得注意的是，麥基旺的批評者所強調的現代醫學貢獻，主要是公共衛生與疫苗接種等疾病預防措施，而非先進的醫院與醫療科技。另一方面，不少統計數據顯示，高科技醫療對于整體人口健康水平的提升并無太大幫助。例如，嬰兒死亡率是用來衡量健康水平的重要指標，以1993年的數據來說，美國的醫療花費高達GDP的13.5%，德國是8.5%，英國則是6.6%，但美國8.4‰的嬰兒死亡率卻是這三個國家最高的，德國則是6.6‰，英國是7.4‰。[16]事實上，美國的嬰兒死亡率一直高于經濟發展和科技水平遠為落后的古巴，兩國國民平均壽命則相差無幾。顯然，就提升整體人口的健康水平而言，高科技醫療并無法彌補醫療資源錯置所造成的傷害。此一問題之嚴重甚至引起一般媒體的注意。例如，美國著名的紀錄片導演邁克爾·摩爾在2007年推出批評美國醫療現況的紀錄片《醫療內幕》（Sicko），就曾嘲諷地帶一群因為缺乏私人醫療保險而無法就醫的美國病人到古巴去求救。

化約、管理及其不滿

現代醫學的發展到了20世紀末明顯遭遇到某些瓶頸，然而，一般民眾之所以會對醫療不滿，通常不會是醫學重大發現太少或是院內感染管控不佳這類相當技術性的議題，還有其他的因素。現代醫學的專業化與科學化雖然帶來許多進步，卻也是造成一般民眾不滿的原因。英國社會學者朱森在1976年發表了一篇影響深遠的經典論文，強調18世紀末之前醫生的收入來源是病人付費，因此病人有擇醫的權力。另一方面，醫生診斷主要以病人的病史為根據，治療的方式主要是恢復病人身體的平衡，而病人對醫生引用的醫療典籍通常也有相當程度熟悉，因此雙方能較為平等的溝通協商，醫患是在較為平等的基礎上互動。

但醫院醫學的興起改變了這樣的狀況——醫生的收入來自其受雇的醫院或國家，而非病人直接付費；醫生職位的晉升取決于同儕的評價，而非病人的歡迎。結果是醫患之間的權力關系從此改觀。醫生知識關注的對象則從全人（whole person）化約為器官與組織的病變，實驗室醫學的興起更強化了這個趨勢。此外，醫生使用的專業術語和復雜的醫學儀器更是病人所難以了解的。根據朱森的說法，現代醫學的興起也是病人從“醫學宇宙觀”消失的過程。[17]現代醫學將病人片斷化與客體化的化約論取向，以及醫病關系因為專業化與科學知識而來的不對等，成為一般人對現代醫學感到不安甚至不滿的結構性因素。這也是強調“身體、心靈、整體”的另類醫療在數十年間崛起的重要原因。

此外，現代醫學的專業分化使得醫療成為一門需要高度管理的領域，現代大醫院的經營運作尤其如此。病人在醫院看病往往必須往返于不同的部門、接受不同專業人員的檢驗、診察、治療與照護。就醫過程本身很像是在與一個龐大的官僚機構或企業組織打交道。以伊里奇對現代醫學的批判為例，全書最主要的論點是反對現代醫學對人們生活的干預、介入與管理。伊里奇是一位批判資本主義、官僚體系與專家政治的激進思想家，他強調個人的自主與行動力以及草根組織。伊里奇認為，倚靠專業人員所掌控的現代醫學來解決當今社會的健康問題，只會導致治絲益棼，因為現代醫學本身是造成人類社會不健康發展的重要因素。由專家管理、組織復雜嚴密的現代醫院，正是他所反對的一切事物的極致結合。一般人或許不會像伊里奇那樣對現代醫學的管理介入有如此強烈的反感，但醫學的高度管理化以及對個人生活的介入，確實是造成一般人不滿與反挫的原因之一。

結論

在21世紀初回顧20世紀醫學的發展，未免讓人感到焦慮不安。從19世紀末到20世紀中期，這百年期間可說是現代醫學快速進展的時代，各種重大的醫學發現、新藥物的出現與新醫療科技的研發突飛猛進；相較之下，20世紀晚期迄今，新藥的研發遭遇瓶頸。以基因體研究與生物數據庫為基礎，希望結合個人遺傳信息、生活習慣乃至相關大數據，做出更有效更精準之醫療的“個人化醫學”；或是以干細胞研究為基礎，希望達成讓病人自行修復重生其病變之組織與器官的“再生醫學”，這些昂貴的高科技解決方案是否能有實質的進展，迄今而言，前景仍然迷茫未定。

就治療成效與增進病人福祉而言，20世紀晚期的現代醫學并非全無進展。例如，冠狀動脈阻塞所導致的心臟病，從20世紀中葉開始就是美國等經濟發達國家重要的死因。正如樂法努所指出，使用導管進行的心臟血管成形手術，加上近年研發與改良的心臟血管支架，不只帶來相當有效的治療方式，且比過去的做法更為方便而安全，手術本身對病人的創傷也小很多。近年發展的微創外科手術也讓病人開刀后恢復得更快更好，能夠大幅減少術后的住院時間。[18]即便是醫療資源分布不均的美國，“六十五歲以上年齡層中有超過百分之六十的人覺得自己身體狀況不錯”，這點本身就是個相當大的成就。[19]

對于科技醫療、專科分化與大型醫院造成醫病關系疏離的副作用，乃至過度醫療介入所造成的浪費與問題，近年醫學界也有不少反省與改革。例如，歐美倡議多年的“全人醫療”，強調醫生要和病人乃至小區建立深入密切的關系、了解病人身體與心理的全面需求。從日本興起的“在宅醫療運動”，主張醫護人員前往長期慢性病患居家進行醫療照護，而非倚靠醫院解決病人所有的醫療需求。婦女生產也吹起了“自然產”、“居家生產”等去醫療化的風潮。此外，“安寧醫療”甚至安樂死的興起，在某種意義上都是對過度醫療的修正。這些變革是否能改正現代醫學過度醫療與過度管理的弊端，目前依舊未定，但改革的具體嘗試確實已經展開。

（作者單位：臺灣中研院歷史語言研究所）

注釋：

[1] [3] [13] Allan M. Brandt and Martha Gardner， “The Golden Age of Medicine？” in Roger Cooter and John Pickstone （eds.）， Medicine in the Twentieth Century， Howard Academic Publishers， 2000.

[2] [法]福柯（Michel Foucault）著，劉絮愷譯：《臨床醫學的誕生》，臺北時報文化1994年版。

[4] Joel Howell， Technology in the Hospital： Transforming Patient Care in the Early Twentieth Century， Johns Hopkins University Press， 1995； James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[5] William Bynum， The History of Medicine： A Very Short Introduction ，Oxford University Press， 2008.

[6] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； Austin Frakt and Aaron E. Carroll， “Why the U.S. Spends so Much More than Other Nations on Health Care？” New York Times，Jan.2， 2018.

[7] [8] [18] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[9] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； 瑪利亞·安卓（Marcia Angell），《藥廠黑幕：制藥公司如何掏空你的錢包和健康？》（The Truth about Drug Companies），臺北商周出版2006年版；David Healy， Pharmageddon， University of California Press， 2012.

[10] Jame H. Jones著，李宗義、陳宗延譯： 《臟血：塔斯基吉梅毒實驗》（Bad Blood： The Tuskegee Syphilis Experiment），臺北群學出版2017年版。

[11] Ivan Illich， Medical Nemesis， The Expropriation of Health， Calder & Boyars， 1975.

[12] Pearce Wright， “Obituary： Ivan Illich，” The Lancet， vol. 361， No. 9302， 11 January 2003， p. 185.

[14] Thomas McKeown， The Rise of Modern Population， Edward Arnold， 1976； Thomas McKeown， The Role of Medicine： Dream， Mirage or Nemesis？ ， Princeton University Press， 1976.

[15] Simon Szreter， Health and Wealth： Studies in History and Policy， Rochester University Press， 2005.

[16] Stephen Lock， “Medicine in the Second Half of the Twentieth Century”， in Irvine Loudon （ed.）， Western Medicine： An Illustrated History， Oxford University Press， 1997.

[17] N. D. Jewson， “The Disappearance of the Sick-Man from Medical Cosmology， 1770?1870”， Sociology 10， 1976， pp. 225?244.

[19] John C. Burnham， Health Care in America： A History， Johns Hopkins University Press， 2015.