前向內鏡黏膜下剝離術對低位直腸側向發育腫瘤的治療價值

劉曉崗，陽運超，張仁翼，胡 曉，陳子洋

四川省人民醫院消化內科，四川 成都 610072

近年來，隨著人們生活方式的改變，我國結直腸癌發病率逐年上升，且直腸癌占46.86%[1]。低位直腸病變通常指發生在直腸下1/3、距齒狀線 5 cm以下的直腸腫瘤，通常以側向發育腫瘤(laterally spreading tumor,LST)多見。直徑>3 cm的病變具有明顯惡變傾向，必須及時干預[2]。直腸癌預后與早診早治密切相關，對于直徑>2 cm的腺瘤和早期癌、反復活檢無法證實的低位直腸病變，首選內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療[3]。對于此類病變治療，既往臨床上多選擇內鏡反轉切除，但操作時間長，出血風險大，我科采用內鏡前向剝離方式切除病變，輔以圈套器牽引，操作時間短，出血減少，取得較好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2015年1月至2016年12月于我科接受ESD治療的低位直腸LST患者25例，共25處病變，男9例，女16例，平均年齡64歲。術前病理均為腺瘤，腺體輕-中度異型增生。術前腹部CT檢查均未發現腫大淋巴結，凝血功能正常。手術方式經醫院倫理委員會批準同意，患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2器械及參數設定Olympus PCF-Q260JI腸鏡，ERBE VIO 200D內鏡工作站，電切參數設定：endocut Q效果3，切割寬度1，切割時間間隔4，強力電凝效果2，功率50 W。安吉思送水泵 UW600，Cook圈套器ASG-1-S。Olympus透明黏膜吸套D-201，一次性內鏡用注射針NM-400U，一次性黏膜切開刀KD-650Q，一次性熱活檢鉗FD-410LR。黏膜下注射液配比：甘油果糖250 ml+美蘭0.2 ml+去甲腎上腺素2 mg+利多卡因20 ml。

1.3方法

1.3.1 操作方法：術前10 min以鹽酸哌替啶50 mg、咪達唑侖5 mg肌注。內鏡反轉行病變口側黏膜下注射，以dual刀距病變1 cm橫行切開口側黏膜，使黏膜下層充分暴露，暫不進行黏膜下剝離。腸鏡前向觀察病變肛側與齒狀線關系，于病變肛側行黏膜下充分注射。距病變肛側5 mm緩慢電凝切開齒狀線處黏膜。病變肛側需一次性充分切開。透明帽頂起病變肛側，以前向推進方式，逐步剝離黏膜下層，使病變向直腸內翻轉。小于等于2/3周病變，以上述方式推進剝離至病變口側切緣，以先切開積水位(低位)，后切開高位方式完成切除。大于2/3周病變，為避免病變塌陷堆積，可在肛側一次性充分切開后，建立雙隧道輪流向前推進剝離，保留中間黏膜下層作支撐，后期切斷。若病變>5 cm，可能出現剝離后期病變堆積于直腸內，影響操作視野，以圈套器套住病變肛側，向前推進，提供額外牽引力完成切除。

1.3.2 記錄項目及標本處理：記錄病變內鏡特征、操作時間、完整切除情況、術中搏動性出血、穿孔情況。切除標本用生理鹽水清洗后，以大頭針充分展開固定于泡沫薄板，以質量濃度為40 g/L的甲醛固定后送病理，并注明病變口側及肛側。病理檢查時每隔2 mm作連續切片，記錄病變性質、浸潤深度及標本基底有無癌組織殘留。同時記錄術后病理結果。

1.3.3 術后處理及隨訪：術后禁食、臥床2 d，給予抗感染藥物及補液治療。觀察有無便血、發熱、腹痛等。根據病理結果決定是否追加外科手術，其中標本基底有癌浸潤者追加手術，累及黏膜下層者追加手術。未追加外科手術者納入內鏡隨訪，按術后3、6、9、12、24、36個月順序復查腸鏡。出現直腸狹窄，明顯影響排便者，給予內鏡下球囊擴張狹窄段。

2 結果

2.1操作記錄25處病變平均長度4.5 cm，平均累及范圍1/2周。病變延續至齒狀線者占88%(22/25)，病變大于2/3周者占36%(9/25)，病變累及全周者占4%(1/25)。分型均為顆粒型(LST-G)，其中結節混合型占52%(13/25)，顆粒均一型占48%(12/25)。所有病變均一次性整塊切除，操作時間30～180 min，平均118 min。術中搏動性出血5例，均于內鏡下止血成功。術中無1例穿孔發生，出現肌層裂隙者7例，均予金屬夾成功夾閉。術后1～2 d少量便血者6例，急診內鏡干預可見小血凝塊，未見活動性出血，予孟氏液噴灑后無遲發性出血。術后患者均無腹痛及肛周疼痛。術后發熱者4例，體溫最高38 ℃，均為病變大于2/3周者，經抗感染治療后迅速恢復正常。

2.2術后病理及追加手術情況術后病理證實輕-中度異型增生10例，高級別上皮內瘤變11例，黏膜內癌4例，合計早期大腸癌占60%(15/25)。其中，黏膜內癌伴標本基底累及1例，其余標本水平及垂直切緣均陰性，無黏膜下層累及病例。黏膜內癌伴標本基底累及1例，患者放棄外科手術，故全部25例患者均納入隨訪。根據病理，合計內鏡下完整切除率96%(24/25)。

2.3隨訪結果25例內鏡隨訪患者，無1例脫落，隨訪期9～27個月，平均18.5個月。術后3個月內鏡隨訪，創面均已愈合。術后僅1例訴排便稍有不適，內鏡檢查可見直腸狹窄，但患者可耐受，故未行內鏡下球囊擴張治療。隨訪期6個月以上者，復查腹部CT，未發現淋巴結轉移。結合內鏡隨訪及CT結果，25例患者隨訪至今無病灶殘留或復發。

3 討論

近期研究[4-5]表明，結直腸LST癌變率為8.6%～36%，其中結節混合型癌變率高達14.1%，故需高度重視。低位直腸腫瘤的的經典術式為腹會陰聯合直腸癌根治術，由MILES于1908年提出，由于不能保留肛門并需要在腹壁造口，該術式給患者帶來了嚴重的生理和心理負擔，生存質量低下[6]。近年來，低位直腸癌的外科治療策略發生改變，盡量保留肛門的直腸癌根治術成為主流。常見保肛術式包括[7-8]：經腹直腸癌前切除術、肛管袖套內結腸肛管吻合術、經肛門內外括約肌間切除術、腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術、經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)等。近年來，以腹腔鏡全系膜切除為代表的低位直腸癌根治保肛術較為普及，但術后吻合口漏時有發生。侯雷等[9]分析328例患者資料，其吻合口漏發生率為8.54%，發現吻合口距肛門距離(<5 cm)是術后吻合口漏的主要危險因素之一。此外，TEM手術無需開腹，手術視野放大6倍，術后復發率明顯低于經肛門切除術，已逐漸推廣。2016年經肛門內鏡微創手術專家共識[10]提出TEM手術適應證為：(1)直腸腺瘤；(2)良好組織病理學特征的早期直腸癌(病變占腸周<30%，直徑<3 cm)。

盡管TEM手術日益受到重視，但其依靠硬式內窺鏡完成手術，附件活動范圍小，同時對累及齒狀線病變操作困難，與軟式內鏡可放大20倍的手術視野、附件活動度大相比，其推廣應用空間相對受限。目前，內鏡下治療直腸LST的方法包括：內鏡分片黏膜切除術(EPMR)、ESD等。劉思德等[2]以內鏡反轉的方式，分片切除18例低位直腸LST，一次性切除率為72.22%(13/18)，病變殘留率為22.22%(4/18)。袁珂等[11]應用內鏡反轉黏膜切除術治療38例低位直腸LST，直徑<5 cm的24例完整切除，復發率為8.33%(2/24)。直徑>5 cm的病變治愈率為71.43%，但殘留率高達57.14%，均存在病變殘留或復發的不足。因此，近年來國內早期結直腸癌診治共識[3]提出：對于直徑>2 cm的腺瘤和早期癌，反復活檢無法證實的低位直腸病變，首選ESD治療。近期王華秀等[12]對150例病灶直徑>4 cm的結直腸LST的ESD治療進行回顧性總結，其整塊切除率為92.7%，完全切除率為89.3%，認為ESD治療巨大結直腸LST是安全有效的，但對低位直腸LST的操作方法未作討論。

ESD治療低位直腸LST的傳統方式為倒鏡剝離[13]，其原因為ESD開展初期，多數醫師習慣選擇治療型胃鏡操作。根據直腸肛管解剖，肛管與直腸黏膜間形成向下的90～100度彎曲，即肛管直腸角。治療型胃鏡向上210度，向下90～120度，順鏡情況下，治療型胃鏡先端彎曲度不能滿足向下剝離需要，而倒鏡情況下，其向上210度彎曲可克服上述夾角帶來的操作不便，但對于累及齒狀線的病變，倒鏡向上推進操作仍存在局限。近年來開發的治療型腸鏡如PCF-Q260JI，在先端部直徑等同于胃鏡情況下，尚能提供上下190度的彎曲范圍，使得前向方式進行直腸黏膜下剝離成為可能。

本研究采用前向ESD治療低位直腸LST，國內報道甚少。其技術關鍵在于(見圖1)：先倒鏡切開病變口側而不剝離，此后一直以前向方式切開齒狀線附近黏膜。左右切開結合前向推進式剝離，使病變自然翻轉于直腸腔內，同時治療型腸鏡上下190度的彎曲范圍可有效克服肛管直腸角帶來的不便，剝離面清晰，大大降低了出血風險且縮短了操作時間。對大于2/3周病變或>5 cm病變，可建立雙隧道，并以圈套器牽引輔助，使剝離速度大大加快。本研究結果表明，所有病變均一次性整塊切除，操作時間30～240 min，平均118 min。術中搏動性出血5例，均于內鏡下止血成功。術中無一例穿孔發生。王洪波等[14]使用較粗的CF-Q260腸鏡，以前向的方式治療45例累及齒狀線的直腸LST，也可做到一次性完整切除，手術時間(100±25)min，與本研究相似。但治療對象較本研究小，其病變直徑(28±15)mm。此外，隨訪結果也表明，前向ESD治療直腸累及齒狀線的LST切除徹底，安全性好，復發率低，對肛管排便功能無明顯影響。

圖1 典型圖片 A: 術前；B: 肛側切開；C: 隧道1；D: 隧道2；E: 中央殘留黏膜下層；F: 創面；G: 標本；H: 術后復查Fig 1 Typical pictures A: before procedure; B: anal side incidion; C: tunnel one; D: tunnel two; E: residual sumucosa; F: the wound; G: the specimen; H: follow-up

本研究中，術中無穿孔發生，術后除少量便血(6例)、低熱(4例)外無嚴重并發癥發生，提示前向剝離方式是安全的。從術后病理結果看，早期大腸癌占60%(15/25)，證實低位直腸LST有較高惡變傾向，需及時干預。此外，本研究中病變延續至齒狀線者占88%，平均病變長度4.5 cm，平均病變累及范圍1/2周，但術后病理未見1例黏膜下浸潤癌，內鏡下完整切除率為96%(24/25)，提示低位直腸LST累及齒狀線者多見，但黏膜下浸潤比例不高，內鏡干預可行。與TEM手術適應證[10]中治療對象僅限于占腸周<30%，直徑<3 cm的早期直腸癌相比，ESD操作更精準，治療范圍更大。最后，本研究中全部病例隨訪9～27個月，無病灶殘留或復發，與袁珂等[11]應用內鏡反轉黏膜切除術治療低位直腸病變時殘留率高達 57.14%相比，其治療價值明顯占優。

綜上，充分利用治療型腸鏡先端彎曲度大于胃鏡的特點，采用前向推進剝離方式切除低位直腸LST，可有效克服肛管直腸角的解剖因素，提高切除效率和安全性，減少病變殘留或復發，故可作為低位直腸LST保肛治療方式的首選。