腹腔鏡膽囊切除術中有效避免副損傷的手術解剖技巧

王鵬飛，孫海軍，李之拓，于朋濤

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

1987年法國Mouret醫生成功施行了第一例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，經過30余年的發展，LC以創傷小、術后疼痛輕、康復快、住院時間短等優勢，迅速在各級醫院得到推廣與普及，現已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著LC的飛速發展，其禁忌證相對減少，但主要副損傷(出血、膽漏、膽道損傷)也隨之增加。與開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)相比，LC術中膽道損傷發生率顯著增加[2-3]，Vecchio等[4]統計美國114 005例LC中膽道損傷發生率為0.5%；黃曉強等[5]統計國內39 238例LC，發現膽道損傷發生率為0.32%。我國一項統計發現[6]，膽漏及出血的發生率分別為0.2%與0.16%。我國崔健等[7]統計24 095例OC，肝外膽道損傷發生率為0.81%，膽漏發生率為0.21%。因此，提高手術解剖技巧，對于避免術中副損傷尤為重要。

1 經膽囊后-前三角聯合入路行LC

與傳統OC相比，LC能更好地顯示膽囊后三角，且其右側無臟器遮擋，這是傳統OC所不具備的，因此，膽囊后三角在LC術中具有重要的解剖利用價值。熟知膽囊后三角解剖結構及其毗鄰關系，對于減少術中副損傷至關重要[8]。目前認為，膽囊頸部后壁、膽囊管、肝右葉臟面所圍成的三角我們稱之為膽囊后三角[9]。此三角形的尖端是膽囊后三角的頂部，并與膽囊前三角相通。膽囊前三角是由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣組成的三角形結構。膽囊前三角內常有膽囊動脈穿過，膽囊后三角內常為疏松的結締組織，出現血管及膽管的幾率較小，且容易分離，可有效降低血管及膽管的損傷風險，因此宜于作為解剖膽囊三角的著手點。具體手術方法為：常規建立氣腹，并置入腹腔鏡器械，用膽囊鉗夾膽囊底部向頭內側牽拉，暴露膽囊后三角，于膽囊頸部靠近膽囊壺腹處用電凝鉤背側切開膽囊漿膜層，解剖位置寧高勿低，用電凝鉤勾住膽囊漿膜層，每次勾起的漿膜層應少許，以可透過漿膜看到電凝鉤為宜，避免電鉤與周圍組織接觸[10]，切開膽囊后三角漿膜。分離時應從膽囊壺腹部向膽囊后側仔細解剖，向下逐步顯露膽囊管，遠離膽總管及肝總管，用分離鉗仔細鈍性分離膽囊后三角脂肪結締組織，力度應輕柔，注意偶爾出現變異膽囊動脈及膽管，避免副損傷。解剖冰凍膽囊三角時[1]，解剖出膽囊管后用紗布條懸吊膽囊管，其優點是可使膽囊管持續保持張力，發生出血時可壓迫止血，以利手術的順利進行。此外，利用吸引器的抽吸、推離解剖膽囊三角也是常用且安全、有效的方法[11]。完整分離膽囊動脈與膽囊管之間、膽囊動脈與膽囊床之間的脂肪結締組織，即膽囊動脈的兩側間隙被掏空，可大致顯示出膽囊動脈，但不能完全“骨骼化”[12]，應保留少許周圍的脂肪組織，因為夾閉膽囊動脈時，鈦夾有了脂肪組織的支撐才不易滑落。將膽囊底部向頭外側牽拉，顯示膽囊前三角，向下、向上分離，至可顯露部分膽總管及肝總管，向后分離，與解剖的膽囊后三角會師。這樣就可充分、完整地顯示膽囊三角，再次仔細辨認三管結構及與膽囊動脈的關系，確認無誤后，用鈦夾夾閉膽囊動脈，遠端電凝離斷。此時膽囊三角已掏空，可清晰顯示“三管一壺腹”結構。放松牽拉膽囊底部鉗子的張力，再次確認膽囊底、膽囊體、膽囊壺腹及膽囊管，距膽總管開口5 mm處雙道組織夾夾閉膽囊管，用剪刀于遠端離斷膽囊管。注意膽囊管殘端不宜過長，因為過長的膽囊管中Heister瓣及黏膜分泌、吸收功能異常是繼發膽道感染及結石復發的基礎[13]。Coppola等[14]報道1 139例LC，因膽囊管處理不當，0.6%的患者出現結石性膽囊殘株炎。膽囊管及膽囊動脈離斷后，切除膽囊。

利用膽囊后-前三角聯合行LC，其優勢主要在于：(1)充分利用腹腔鏡帶來的良好視角優勢，膽囊后三角易于顯露，操作空間大，且走行血管、膽管少，多為疏松結締組織，易于手術分離。尤其膽囊炎癥嚴重時，膽囊前三角可能出現變形甚至消失，但對膽囊后三角影響較小，給手術提供了良好的條件基礎。Sewefy等[15]統計125例困難型LC，采用此方法，在手術時間、中轉開腹率、膽道損傷、住院時間方面均具有突出優勢。(2)LC的常見副損傷有出血、膽漏、膽道損傷等，其主要原因包括膽囊三角內容物的錯誤判斷及膽囊三角解剖方法不當，術者經驗不足，膽囊動脈、肝外膽管的先天性變異等。手術由膽囊后三角著手解剖，能更好地解剖不易發現的異常膽囊動脈、副肝管，再聯合膽囊前三角的解剖，能有效減少副損傷的發生。(3)筆者體會，采用后-前三角聯合解剖膽囊三角能更好、更快、更安全的解剖膽囊三角，容易掌握且科學，LC術中可靈活應用。

2 Rouviere溝引導定位下行LC

Rouviere溝是肝右后葉Glisson鞘走行的肝臟切跡，長約2.5 cm。位于肝右葉尾狀葉前面，其下方走行膽總管，上方走行膽囊管及膽囊動脈[16]。Rouviere溝是肝右葉重要的表面解剖定位標識，約82%的人都會出現，因此，可作為LC術中良好的解剖定位標識。Rouviere溝一般可分為開放型、融合型及缺失型[17]。Dahmane等[18]研究了40例尸體標本解剖發現，開放型約占70%，融合型約占12%，缺失約占18%；韓宇等[19]統計了812例 LC，開放型占78.6%，融合型占17.8%。LC術中首先尋找肝臟表面的Rouviere溝，以此作為手術基點，辨認膽管結構、走行及膽囊三角區域解剖關系。如果膽囊周圍炎癥較重、組織粘連、無法明確顯示Rouviere溝，可鈍性分離周圍粘連，切勿強行牽拉及銳性分離，以免造成出血或膽管損傷。助手用無損傷鉗夾住膽囊底部牽拉膽囊，找到膽囊頸部后，暴露膽囊三角，用劍突處操作孔的器械跟Rouviere溝作一假想的延長線(圖1)，此延長線與膽囊三角的交點可作為手術的起始點，確認膽囊頸部及膽囊管、膽總管、肝總管位置，在此基礎上先緊貼膽囊管靠近膽囊處切開漿膜，原則是寧傷膽勿傷管，助手保持牽拉膽囊方向不變，用腹腔鏡器械仔細剝離膽囊三角周圍的脂肪結締組織，盡可能很好地暴露膽囊動脈及膽囊管，仔細辨認無誤后，于Rouviere溝平面以上結扎膽囊動脈及膽囊管，用電凝刀分離膽囊床，切除膽囊。此方法中，第一步是確認Rouviere溝這一標識，可有效減少術中膽管等副損傷[20]。仔細辨認“三管一壺腹”的解剖關系及分離位置，手術要點是解剖膽囊三角時確保以上手術操作應于Rouviere溝及其假想延長線平面以上進行[16]。要求手術操作不能在Rouviere溝以下，即肝十二指腸韌帶側，以免造成膽管損傷及肝十二指腸韌帶甚至十二指腸損傷。以Rouviere溝作為解剖定位引導行LC，可幫助術者快速辨識膽囊三角與肝總管、膽總管的解剖關系，快速確立手術基點，利于低年資醫師快速掌握手術技巧，減少術中副損傷，縮短手術時間[21-22]。當然，Rouviere溝在大多數人中都很容易辨認，但有的患者出現嚴重的膽囊炎或局部致密的胼胝體樣粘連，導致Rouviere溝及膽囊三角無法清楚顯示，如果仍堅持選用Rouviere溝作為手術解剖定位去判斷肝外膽道系統走行，手術效果并不理想，很容易造成術中副損傷。要求術者應具備“必要時的中轉開腹并不是手術失敗，而僅僅是一種手術方式改變”的理念，因此，Rouviere溝出現缺如或無法暴露，且膽囊三角粘連重、解剖困難，中轉開腹應是最為保險的選擇。

圖1 Rouviere溝平面(引自參考文獻11)

3 V形解剖膽囊三角

膽囊三角V形解剖法首先由膽囊后三角入路，提起膽囊哈氏袋(Hartmann囊)，給予膽囊管適當張力，顯露膽囊后三角，于膽囊后三角外上處用電凝刀切開漿膜，并向上解剖至膽囊壺腹部或膽囊體部，采用鈍、銳結合法解剖膽囊后三角，旋轉腹腔鏡90°，顯示膽囊前三角，于膽囊三角前緣內側切開漿膜，注意勿傷及膽管，靠近膽囊側解剖膽囊三角完成后，依次處理膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊。此解剖法形象呈“V”形，故稱之V形解剖。國外有關文獻報道，LC中膽道損傷造成膽漏的發生率為0.2%～0.7%[23-24]，雷海錄統計2 968例V形解剖法膽道損傷率為0.03%，膽漏為0.1%[25]，低于文獻報道。V形解剖膽囊三角的優勢在于：急性膽囊炎伴膽囊三角炎性水腫、膽囊三角粘連、甚至膽囊三角間隙消失及出現膽囊頸部結石嵌頓時，采用V形解剖膽囊三角，可使膽囊三角間隙增寬，有助于術中辨別膽囊三角解剖關系，減少其副損傷及患者的痛苦，降低LC潛在危險性[26-27]。

此外，有學者提出采用安全三角技術行LC[28]；膽囊三角腫大淋巴結定位行LC[29]，但因膽囊三角腫大淋巴結多出現在急性膽囊炎等特殊條件下，缺乏普遍性，應用較局限；吸引器鈍性分離法解剖膽囊三角[11]；經膽囊頸管“H”形解剖入路行LC[30]；對于部分急性膽囊炎患者，膽囊炎癥較重，影像學檢查示膽囊張力高，不適合早期手術的患者，可先行膽囊造瘺術再行LC[31]；術中膽管解剖顯示不清，走向難以辨別時，可采用術中膽道造影明確膽管解剖[32]；也可采用術中膽道熒光成像，以更加明確膽道解剖結構[33]，減少術中因誤判或盲目夾閉管道造成的副損傷。

隨著外科醫師腹腔鏡技術水平的提高、器械的更新改良，LC已越來越趨于成熟。但從統計來看，LC術中常見副損傷(出血、膽漏、膽管損傷)的比例未明顯下降，尤其困難膽囊切除術中。文獻指出造成膽管損傷的主要因素即術中對膽管的錯誤識別[34]。因此，良好解剖標識定位及合理的手術方式的選擇對于順利完成手術及有效避免副損傷至關重要[35]。那么，如何做到降低術中副損傷，術中如何選擇適宜的解剖方法，需要我們術前嚴格評估、術中慎重抉擇，以確保手術的安全性及有效性。筆者認為，LC術中，尤其復雜型膽囊三角，不能選擇單一的解剖方法，應結合各種方式進行綜合分析，術中靈活應用多種方法解剖，做到精準化、合理化治療，有效降低出血、膽漏及膽道損傷的幾率，早日共同實現無障礙LC。