兒童胃胃腸間質(zhì)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

崔曉晗,李汝?yáng)|,劉昊,王旭東

(130041長(zhǎng)春,吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胃腸營(yíng)養(yǎng)及疝外科)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一類臨床上少見(jiàn)的腫瘤，占胃腸道腫瘤的1%～3%[1]，發(fā)病率為百萬(wàn)分之14至20。一般成人中多見(jiàn)，好發(fā)年齡段為50～70歲，兒童發(fā)病十分罕見(jiàn)。兒童與成人的好發(fā)部位均為胃[2]，約占總病例數(shù)的60%[3]。兒童GIST患者國(guó)內(nèi)外報(bào)道均罕見(jiàn)，其中兒童GIST伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率極低[4]。本中心于2016年11月30日收治一例兒童胃GIST患者，本文結(jié)合其發(fā)病機(jī)制、病理及免疫組化特征、臨床及輔助檢查、診斷、治療及其預(yù)后等多方面，進(jìn)行深入總結(jié)分析，以求提高兒童胃GIST的診治水平。

1 臨床資料

患者女，10歲，因“面色蒼白1年半，嘔吐、腹痛、腹瀉3天”于2016年11月30日入院。于入院前1年半患兒出現(xiàn)面色蒼白、乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查血紅蛋白低(具體含量不詳)，診斷為“缺鐵性貧血”。入院體格檢查：重度貧血貌，上腹部飽滿，左上腹部輕壓痛，其余體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。HGB:44.0g/L。CT平掃+增強(qiáng)示：胃竇部及胃小彎側(cè)見(jiàn)巨大不規(guī)則囊實(shí)性腫塊影，其內(nèi)密度不均，CT值：28～75HU。病灶與胃壁及周圍腸管分界欠清，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，周圍片狀高密度及囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化，胃竇部壁略厚。腹膜后及胃小彎旁見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，大者位于胃小彎旁，短徑約8.5mm。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化(圖1)。2016年12月12日于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)腹水，腫瘤位于胃竇小彎近前壁，延伸至胃后壁，向上至近胃底，大小約8.5cm×3.0cm×2.5cm，活動(dòng)度尚可，向后侵犯胰腺，向左侵犯脾，VIII、XI組淋巴結(jié)腫大，考慮為胃間質(zhì)瘤可能性大，決定行胃大部切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃，行殘胃空腸遠(yuǎn)端畢Ⅱ式吻合(輸入端對(duì)小彎)。切除物見(jiàn)圖2。術(shù)后常規(guī)病理示：GIST(上皮樣細(xì)胞型)，腫物最大徑13cm，核分裂像約10個(gè)/50HPF ，高危險(xiǎn)度(圖3)。免疫組化：CD117(+)、DOG1(+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天進(jìn)流食，第7天進(jìn)半流食，第10天拆線出院。建議患者行PDGFRA和c-kit 基因檢測(cè)，協(xié)助評(píng)估使用酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)作靶向治療，但因經(jīng)濟(jì)原因，患者未行基因檢測(cè)及口服靶向藥物。術(shù)后隨訪8個(gè)月，復(fù)查CT及胃鏡未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討 論

GIST被認(rèn)為起源于胃腸道肌間神經(jīng)叢的Cajal細(xì)胞(ICC)相關(guān)或向其分化的干細(xì)胞，是來(lái)源于胃腸道或腹腔內(nèi)其他軟組織的間葉源性腫瘤[5]。組織學(xué)上，該腫瘤通常可分為：梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞型(20%)和梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型 (10%)。免疫組化檢測(cè)CD117陽(yáng)性率為94%～98%，DOGl陽(yáng)性率為94%～96%，且二者具有高度一致性[6-8]。在成人中，約有85%～95%的患者存在KIT基因的突變，約有5%的患者存在血小板源性表皮生長(zhǎng)因子受體(PDGFRA)基因的突變[9-13]。相比較而言，僅有不到15%的兒童GIST患者存在KIT或PDGFRA突變[14-15]。盡管兒童野生型GIST缺乏KIT和PDGFRA基因突變，但其CD117水平與成人存在KIT和PDFGRA的患者相似。這表明兒童野生型患者可能與成人患者的發(fā)病機(jī)制不同[16]。GIST好發(fā)于50～70歲的男性，年齡小于40歲患者少見(jiàn)。雖然GIST在所有年齡段甚至新生兒均有病例報(bào)道，兒童和年輕患者十分罕見(jiàn)，僅占所有GIST患者總數(shù)的1.4%[17]。就GIST患者整體而言，男性(54%)發(fā)病率高于女性(46%)。但在兒童GIST患者中，女性發(fā)病率高于男性[16]。胃間質(zhì)瘤多發(fā)于胃底與胃體，通常成人患者在患病早期可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分罕見(jiàn)。成人患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高于6%,兒童患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于成人[18-19]。

診斷上，由于兒童GIST的發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道，患者可能出現(xiàn)慢性失血引起的貧血、腫瘤破潰導(dǎo)致的急腹癥(主要包括小腸或結(jié)腸梗阻，腹部疼痛以及出血)來(lái)院就診。盡管兒童GIST少見(jiàn),但與成人相同的是內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡仍是GIST初步診斷的主要方法，確診仍需病理檢查，胃鋇餐造影、超聲、MRI、CT、 PET-CT均可做為GIST的診斷評(píng)估方法。本例患者始發(fā)臨床癥狀以貧血伴腹痛、嘔吐、腹瀉最顯著，容易誤診為缺鐵性貧血。GIST患者可伴癌癥易感性綜合癥，主要包括： Carney 三聯(lián)征, Carney-Stratakis 綜合癥,Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤性病 (NF-1)和家族性GIST。Carney 三聯(lián)征包括：胃間質(zhì)瘤、肺多發(fā)軟骨瘤、腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤[20]。其中三聯(lián)征者占22%，前二聯(lián)征者占78%，Carney三聯(lián)征患者好發(fā)于年輕女性，但在GIST患者中十分少見(jiàn)。

圖1術(shù)前患者全腹平掃+增強(qiáng)CT圖A：全腹CT平掃示：病灶與胃壁及周圍腸管分界欠清。圖B:全腹增強(qiáng)CT示：增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，周圍片狀高密度及囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化，胃竇部壁略厚。

>Fig.1 Preoperative patient's full abdominal plain scan + enhanced CT. Fig.A: Total abdominal CT scan plus enhancement shows that the lesion is not clearly defined by the boundary between the stomach wall and the surrounding intestinal tract. Fig.B: Total abdominal augmentation CT showed that the enhanced scan showed obvious uneven enhancement, the tumor parenchyma was obviously enhanced, the surrounding flaky high density and cystic part were not enhanced, and the antrum wall was slightly thicker.

圖2 手術(shù)切除的大體標(biāo)本，大小約為13*10cm，包膜完整 。

圖3術(shù)后間質(zhì)瘤的病理切片。圖3A示：胃間質(zhì)瘤切除病理圖片(蘇木精—伊紅染色×50)，箭頭所示為胃壁組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞，核分裂像約10個(gè)/50HPF。圖3B示：胃間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移淋巴病理圖片(蘇木精—伊紅染色×50)，箭頭所示為淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。

Fig.3 Pathological section of postoperative stromal tumors. Fig.3A shows a pathological picture of gastric stromal tumor resection (hematoxylin-eosin staining × 50), and arrows indicate tumor cells in the stomach wall tissue, and the mitotic figures are about 10/50 HPF. Fig.3B shows a gastric stromal tumor metastatic lymphoid pathology picture (hematoxylin-eosin staining x 50), and arrows indicate tumor cells metastasized within the lymph nodes.

兒童GIST若KIT或PDGFRA基因突變?yōu)殛?yáng)性，則其治療方法與成人類似。對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移且術(shù)前評(píng)估可切除的腫瘤，手術(shù)切除是目前最主要的治療方法[21]。胃大部分切除雖不能減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于其能夠明顯改善腸道功能，所以仍優(yōu)于楔形切除[21]。由于成人胃GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，且清掃淋巴結(jié)是否對(duì)患者生存期影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以成人患者一般手術(shù)不常規(guī)清掃淋巴結(jié)。目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，所有GIST都應(yīng)被認(rèn)為是惡性潛能腫瘤，且兒童GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于成人，所以兒童患者是否需要常規(guī)行淋巴結(jié)清掃還需商榷[19,22]。由于該例患者術(shù)中捫及腫大的第VIII、XI組淋巴結(jié)，遂行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第10天營(yíng)養(yǎng)評(píng)估較術(shù)前明顯改善。

在成人患者中，服用伊馬替尼可以明顯延長(zhǎng)患者生存期,中位生存時(shí)間從20個(gè)月到57個(gè)月[23～24]。但在野生型患兒中,伊馬替尼的客觀反應(yīng)率及腫瘤進(jìn)展中位數(shù)明顯低于成年的KIT/PDGFRA基因突變GIST患者。而舒尼替尼在野生型患者的中抑制WT KIT的效力是伊馬替尼的10倍[25]。但在兒童型患者中，伊馬替尼與舒尼替尼誰(shuí)應(yīng)作一線用藥雖尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但兒童患者應(yīng)用二者后愈后均好于成人[21]。