PBL教學法結合標準化病人在診斷學教學中的應用探索※

朱國華 姜 宏 金桂蘭 袁 園 劉軍樓

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023）

基于問題式學習模式（problem-based learning，PBL）是以問題為導向、以學生為主體的一種教學方式，比傳統講授式教學法更注重于培養學生主動學習的能力，是目前國際上普遍采用的一種教學模式[1-2]。在我校近年中醫專業的診斷學教學改革中，首先成功將PBL教學法應用于部分班級的實驗診斷學教學，從一個個具體病案的角度幫助學生理解和串聯相關實驗診斷學項目，提高了學生的學習興趣及學習效果。為了進一步提高中醫人才培養質量，深化診斷學教學改革，自2008年至今本人所在的教學團隊也一直致力于標準化病人（standardized patient，SP） 的招募和培訓，嘗試將PBL教學法結合SP病人應用于診斷學問診和體格檢查的實訓教學，并應用于該課程的各項技能考核[3-4]。

目前我校中醫專業診斷學教學課時總體不夠寬裕，故我們嘗試將PBL教學法結合SP病人首先應用于我校中醫專業部分班級的診斷學問診和體格檢查的實訓教學，并與其他班級的傳統教學法進行教學效果比較。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我校中醫臨床五年制專業2012級中醫（2）班的42名學生作為教學試驗組，將PBL教學法與SP病人相結合教學模式應用于該班的診斷學實訓教學。同年，選取我校中醫臨床五年制專業2012級中醫（1）班43名學生作為教學對照組，仍以傳統的教師示教方式進行該班級診斷學的實訓教學。以上兩個班級均是在大三學年開設的診斷學課程，均按照我校中醫專業的同一份教學大綱進行教學，均開展了18課時的問診和體檢的實訓教學。兩班級的診斷學實訓課均由本人和姜宏教師帶教，期末均采用同一份問診病案和體格檢查試題進行相應技能考核。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 仍采用教師示教和學生間相互練習相結合的傳統方法進行實訓教學。①問診部分：先把班級學生分成2大組，各自帶教老師課前準備好一份病案資料，課堂上以口頭形式跟學生交流該如何進行提問和分析，最后學生各自整理并上交一份該病案的書面病歷。②體格檢查部分：同樣把班級學生分成2大組，每一大組請一位學生作為模特，帶教老師在模特同學身上進行各體格檢查項目的示范操作；然后學生兩兩一組，互相練習實訓技能，帶教老師巡視指導。期末體檢技能考核時，每位學生從體檢試題庫中任意抽取一題，然后學生兩兩搭配完成各自檢查操作。1.2.2試驗組 嘗試將PBL教學法與SP病人相結合教學模式應用于該班的診斷學實訓教學。①問診部分：把該班學生分成2大組，每組帶教老師課前準備好一個病案劇本，并按照此劇本培訓一位SP病人。實訓課時，每組學生圍坐成一圈，并派出一名代表向SP病人進行問診，其他學生記錄問診內容并可適時補充提問。問診結束后該小組學生進行集體討論，然后每位學生各自整理并上交一份最終病歷。②體格檢查部分：每章節的體檢實訓先仍按照上述傳統方式分組，教師示教后學生間兩兩相互練習，帶教老師巡視指導。但在各章節體檢實訓練習后，安排一次SP病人進入實訓課堂，讓每個學生對SP病人進行一次全身體檢。期末體檢技能考核仍采用對照組類似方式，讓每位學生從同一份體檢試題庫中任意抽取一題，然后學生兩兩搭配完成各自檢查操作。

1.3 期末教學效果評價 ①2組的問診技能成績，是讓每位學生根據問診實訓課上收集的病案問診資料，課后整理成一份完整病案并提交給帶教老師，帶教老師按優、良、及格三個等級進行成績評定。兩個班級問診實訓課上采用的是同一份消化性潰瘍的病案。②體格檢查技能考核，期末用同一份體格檢查試題對以上兩個班級進行考核，每位學生通過抽簽的方式完成其中1題的體格檢查操作，帶教老師按照每個體檢項目的評分標準按百分制嚴格進行評分。③為了進一步了解學生對診斷學實訓課程學習的熱情和存在的問題，掌握PBL教學法結合SP病人的應用對學生學習的影響，期末時對上述兩個班級均進行了同一份問卷的問卷調查。問卷試題包含學生對診斷學實訓課程學習的個人體會、學習效果、學習難點、存在的問題、個人建議等內容。

2 結果

2.1 技能考核結果 ①問診部分：2組問診優秀率有較明顯的差異，試驗組優秀率為73.8%（總人數42名），對照組優秀率為46.5%（總人數43名）。試驗組在問診內容的完整性、問診邏輯的連貫性、問診語言的規范性等方面均要優于對照組。

②體格檢查部分：試驗組技能考核平均成績高于對照組，差異有統計學意義 (p＜0.05)。見表1。

表1 2組診斷學技能考核結果 [人數(%)]

2.2 問卷調查結果 ①學期末，對試驗組發放調查問卷42份，收回42份。問卷調查結果顯示，89%學生樂于接受這種能主動參與問診和體檢的教學方式；93%學生認為能跟SP病人直接進行問診和體檢交流，幫助他們能及時發現并糾正存在的問題，尤其結合病案的小組討論式問診幫助他們對所學知識的理解與記憶；9%學生認為這種教學方式需要他們課前進行更多的知識準備，增加了一定的學習負擔。

②對照組進行了診斷學實訓教學效果調查。該組學生提出在診斷學實訓課學習過程中，存在的主要困難有：問診現病史部分覺得難度不小，很難按一定的順序全面獲得相關資料；因檢查對象是正常同學，像甲狀腺腫大、胸肺和心臟聽診等項目檢查沒有異常的直觀認識，從而相關知識記憶不牢；另外就是不同檢查項目間很難橫向聯系起來理解與記憶；希望課堂及課后可多安排相關病案的討論練習。

3 討論

通過對我校中醫專業兩個平行班診斷學課程中的問診和體格檢查，采用不同教學方法后的教學效果來看，將PBL教學法結合SP病人應用于實訓教學比傳統單一教師分組示教的教學效果要好，增強了學生學習的自主性與能動性，加深了他們對相應知識的理解與記憶，且幫助緩解診斷學實訓課因課時不足導致教學效果不佳的矛盾[5]。在問診過程中，因為有SP病人和帶教老師對試驗組學生的問診進行了更多的問診指導和問題反饋，更重要的是學生們自我參與了問診的整個過程，激發了他們的學習興趣和主觀能動性，提高了教學效果。體格檢查考核中，試驗組在體檢操作的連貫性以及對受檢者的人文關懷上要表現更好一些；但在具體項目檢查手法的專業性和熟練性上兩組差別不大，都還需要進入臨床后更多實踐練習，逐步提高。

但不可否認的是，將PBL教學法結合SP病人應用于診斷學實訓教學，不僅要求學生上課前要自主做好相關知識的復習和準備，更是對帶教老師提出了更高的要求。帶教老師們不僅課前需要準備好合適的病案劇本，培訓好SP病人，更重要是在實訓課堂上面對學生隨時出現的各種問題能夠及時正確地糾正和引導。另外，每個SP病人不僅僅是學生們的檢查或問診對象，也要為學生的具體操作提供意見和評價，所以能夠培養更多更穩定的兼具知識素養和語言表達及溝通技巧的SP病人，是我們以后診斷學教學改革工作的一個重點，期待培養出更多適應現代醫學發展的優秀中醫專業人才。