益氣活血解毒法治療不穩定型心絞痛52例療效分析※

董 峰呂艷斐丁書文李 曉*

（1 山東中醫藥大學附屬醫院綜合內科，山東 濟南 250011；2 山東省立醫院針灸理療康復科，山東 濟南 250021；3 山東中醫藥大學附屬醫院心內科，山東 濟南 250011）

不穩定型心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化進展所致的血管腔進行性狹窄或粥樣斑塊破裂、糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞導致的一組臨床癥狀。丁書文教授認為氣虛血瘀是不穩定型心絞痛的發病基礎，熱毒傷絡是重要致病環節。近年來，我們運用益氣活血解毒法治療不穩定型心絞痛療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月—2017年7月我院接診的門診及住院不穩定型心絞痛患者105例，采用隨機數字表法分為觀察組52例和對照組53例。治療組中男28例，女24例；年齡43~68歲。對照組中男27例，女25例；年齡42~70歲。

1.2 診斷標準 依據國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥協作組制定的《胸痹心痛（冠心病心絞痛）急癥診療規范》及參照2012年中華醫學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈診斷和治療指南》[1]胸痹心痛病（不穩定型心絞痛）的診斷標準，并排除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等病證。

1.3 治療方法 對照組：給予西醫常規治療：阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078）0.1 g，每日1次，酒石酸美托洛爾片（阿斯利康藥業（中國）有限公司生產，國藥準字H32025391）25 mg，每日2次，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20051408）20 mg，每日1次，單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H10940039） 20 mg，每日2次，并根據病情給予降血壓、抗凝等治療。心絞痛發作可臨時給予硝酸甘油（北京益民藥業有限公司生產，國藥準字H11021022）0.5mg舌下含服，必要時5min重復1次，總量不超過1.5mg。

觀察組：給予西醫常規治療和中藥治療。黃芪30 g，麥冬18 g，五味子9 g，川芎15 g，燙水蛭6 g，葛根18 g，三七粉3 g(沖服)，連翹15 g，半枝蓮15 g，黃連12 g，梔子9 g，冰片0.2 g（沖服），醋延胡索15 g，甘草6 g。以上中藥由我院中藥房調配，水煎400 mL，分早、晚2次溫服，日1劑。

1.4 療效標準

1.4.1 心絞痛及心電圖療效評定標準 依據《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》擬定評定標準。顯效：心絞痛癥狀消失或基本消失，心電圖恢復至“大致正常”（或“正常范圍”）；有效：心絞痛發作頻率、程度及持續時間明顯減輕，S-T段的降低在治療后回升0.05 mV以上，在主要導聯倒置T波變淺（達25%以上者）；無效：心絞痛癥狀和心電圖基本與治療前相同；加重：心絞痛發作頻率、程度及持續時間較治療前加重，S-T段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導聯倒置T波加深（達25%以上）。

1.4.2 中醫癥狀積分療效標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分降低≥2/3；有效：臨床癥狀有所好轉，證候積分降低≥1/3，但＜2/3；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分降低＜1/3。

1.4.3 硝酸甘油停減率 停藥：治療后完全停服硝酸甘油；減量：治療后硝酸甘油停減率達50%以上；未減量：治療后硝酸甘油停減率不足50%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以雙側p＜0.05為差異有統計學意義，p＜0.01為有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者心絞痛療效比較 觀察組52例中顯效26例，有效20例，無效5例，加重1例，總有效率88.46%。對照組53例中顯效9例，有效25例，無效15例，加重4例，總有效率64.15%。經秩和檢驗，有顯著性差異（Z=-2.745，p＜0.01），2組療效比較，治療組優于對照組。

2.2 2組患者心電圖療效比較 觀察組52例中顯效9例，有效20例，無效21例，加重2例，總有效率55.78%。對照組53例中顯效4例，有效14例，無效30例，加重5例，總有效率33.96%。經秩和檢驗，有顯著性差異（Z=-2.231，p＜0.05），2組療效比較，治療組優于對照組。

2.3 2組患者中醫癥狀療效比較 觀察組52例中顯效29例，有效20例，無效3例，總有效率94.23%。對照組53例中顯效10例，有效28例，無效15例，總有效率71.69%。經秩和檢驗，有顯著性差異（Z=-4.472，p＜0.01），2組療效比較，治療組優于對照組。

2.4 2組患者硝酸甘油減量情況比較 治療過程中根據患者病情變化調整硝酸甘油用量，治療結束后2組患者硝酸甘油用量情況如表1。觀察組停藥11例，停藥率21.15%；減量16例，停減率66.04%。2組相比，經秩和檢驗，有顯著性差異（Z=-2.897，p＜0.01）。

表1 2組患者治療前后硝酸酯類藥物減量情況 [例(%)]

2.5 不良反應 觀察組中有1例患者出現谷丙轉氨酶升高，1例頭痛；對照組中有2例患者出現谷丙轉氨酶升高，1例胃部不適，均不影響正常治療。

3 討論

丁書文教授認為氣虛血瘀是不穩定型心絞痛的發病根本，而熱毒傷絡是其頑固難愈的關鍵病機和發病特征。本虛標實是本病的基本病機，氣虛是內生毒邪的病理基礎，氣虛常導致臟腑功能失調，氣血運行紊亂，如若加之飲食不節、情志內傷及外感毒邪等誘因，極易引起諸邪蓄積[2]。正如《金匱要略心典》所載：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”熱毒屬陽邪，熏蒸內熾，燔灼急迫，正如《內經》中形容：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”熱毒蘊結于內，入血入絡，灼傷津液，耗傷氣血，損傷臟腑，加重氣虛血瘀，又因其膠結壅滯不易解，常使毒邪久羈，頑固難愈。在本病的發生發展過程中，“毒邪”應作為一個獨立的病因病機。因此，丁書文教授認為益氣活血解毒是不穩定型心絞痛的治療大法，補氣是治本之法，活血化瘀是治療常規，清熱排毒是重要治法[3]。本方重用黃芪大補胸中之氣，胸中之氣即為宗氣，貫心脈而行呼吸。《本經疏證》載：“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通”，用其“損其心者，調其營衛”之意。黃芪合麥冬、五味子，一補一潤一斂，可奏益氣生脈之效[4]，共為君藥。川芎、燙水蛭、葛根、三七粉活血化瘀，通絡止痛；連翹、半枝蓮、黃連、梔子清熱解毒，共為臣藥。醋延胡索活血止痛，冰片清熱開竅，通絡止痛，兩者為佐。甘草調和諸藥為使。諸藥合用，共奏益氣活血解毒之效，扶正祛邪，標本兼治，效果顯著。實驗及藥理學研究表明，黃芪多糖對心肌急性缺血有良好的保護作用，同時能擴張冠狀動脈及外周阻力血管，降低心臟負荷，改善心功能；五味子其有效成分有β受體阻滯劑樣作用，還可抑制血小板聚集；川芎中的川芎嗪能夠改善冠脈血液循環，抗血小板聚集，有效減輕自由基對組織的損傷；水蛭和三七可抑制凝血和促進纖溶系統功能，降低血液黏稠度，改善血管內皮功能；黃連、梔子、連翹、半枝蓮均有一定的解熱、抗炎及鎮靜作用，黃連還能有效降低血脂水平，穩定斑塊；冰片對冠脈痙攣有很好的防治作用，減輕缺血缺氧所致的心肌損傷。本觀察表明，在西醫常規治療的基礎上，中藥運用益氣活血解毒法治療不穩定型心絞痛能夠明顯減輕心絞痛癥狀，減少心絞痛的發作頻率，改善患者的生活質量，值得臨床進一步推廣應用。由于本研究中存在著樣本量較小、跟蹤時間短等問題，未能評估患者的遠期預后，仍需進一步深入研究。