針藥結合治療阿片類藥物相關性便秘臨床觀察※

馬永劍 馬桂蓮

（寧夏回族自治區人民醫院·西北民族大學第一附屬醫院中醫科，寧夏 銀川 750001）

癌癥，因其嚴重影響生命質量及生命期限，且發病率逐年升高，使得人們“談癌色變”。癌癥的主要癥狀除了疼痛外，還伴有其它影響生活質量的因素，如腹痛、飲食差、惡心嘔吐、心悸、頭暈、乏力等。治療癌性疼痛時，西醫多以阿片類藥物口服，服用阿片類藥物后臨床易引起便秘癥狀，中藥聯合針刺療法不但治療阿片類藥物相關性便秘，更有助于改善癌癥引起的伴隨癥狀。本研究分析中藥湯劑聯合針灸對癌癥患者臨床癥狀的具體改善情況，為臨床提供更多的治療方法，提高癌癥患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年4月我院中醫內科和寧養院門診及住院患者共60例為研究對象。分為針藥合治組和西藥組，每組各30例，采用自身前后對照方法。被納入者年齡46~65歲，其中年齡46~55歲19例，55~65歲41例，平均年齡57歲。

1.2 納入標準 惡性腫瘤診斷標準：參照中華人民共和國衛生部醫政司編《中國常見惡性腫瘤診治規范》[3]中的診斷標準。便秘西醫診斷標準：參照中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組研究制定并于2013年發布的《中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）》[4]：必須包括下列2項或2項以上：（1） ①至少25%的排便感到費力，②至少25%的排便為干球糞或硬糞，③至少25%的排便有不盡感，④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和 (或)堵塞感，⑤至少25%的排便需手法輔助 (如用手指協助排便、盆底支持)，⑥每周排便少于3次；（2）不用瀉藥時很少出現稀便；（3）不符合腸易激綜合征的診斷標準。便秘中醫診斷及證候診斷標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會2009年制定發布的《慢性便秘中醫診療共識意見 (2009，深圳)》[2]及《中醫病癥診斷療效標準》[3]和《中醫內科學》：本課題研究的便秘為辨證脾腎陽虛型，（1）主癥：①大便干或不干，排出困難；②脈沉遲。（2）次癥：①腹中冷痛，得熱則減；②小便清長；③四肢不溫；④面色 白；⑤舌淡苔白。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。診斷明確的中、重度癌性疼痛，需服用阿片類藥物止痛者，凡符合西醫慢性便秘診斷標準且中醫辨證屬脾腎陽虛為主證型者為納入病例。

1.3 排除標準 （1）慢性胃腸道疾病病史，如腸易激綜合征，癌癥診斷前即存在的慢性便秘病史，克羅恩氏病，潰瘍性結腸炎，盆腔放療后結直腸放射性炎癥，腹腔結核以及炎性反應、內分泌及代謝病、其他藥物等引起的腸粘連、腸麻痹、機械性腸梗阻者；（2）晚期危重患者，預計生存期小于3個月者；（3）合并有嚴重心、肝、腎等臟器損害的患者；（4）孕婦、哺乳期婦女、精神病患者；（5）已知對中藥過敏者；（6）對針灸治療暈針者；（7）入組前6周內有腹部手術史；（8）癌癥診斷前即存在便秘，長期服用瀉藥；（9）放化療期間的患者或放化療結束不滿2月者。

1.4 治療方法 在規范接受阿片類藥物鎮痛治療過程中，2組都接受相同的心理輔導、便秘健康教育、指導合理膳食等護理措施。禁用其他與防治便秘有關的藥物。針藥合治組在此基礎上給予中藥溫脾通關湯口服，方劑組成及劑量如下：人參9 g，制附子6 g，干姜6 g，當歸9 g，肉桂4 g，赤芍6 g，炙甘草6 g，知母9 g，元參12 g，枳殼6 g，丹皮6 g，大黃6 g。兼腹脹者加健脾理氣之品木香，萊菔子；兼口干、大便干結者，加滋陰潤燥之品生地、玄參；兼乏力者加健脾益氣之品黃芪、陳皮。中藥水煎200 mL，每日2次，餐后服。針灸足三里、四關穴，每日1次，留針15 min。西藥組給予乳果糖口服液服用15 mL/日，可據患者實際情況調整劑量。

1.5 觀察指標 阿片類藥物相關性便秘的癥狀程度評分，采用中醫證候分級量化標準。依據量表中的12項癥狀作為主要觀察指標，不同的癥狀給予不同的記分。分別記錄針藥合治組及西藥組治療前、治療后第7天、第14天中醫證候評分的變化，評定療效。

1.6 統計學方法 研究數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量數據采用t檢驗，均數±標準差表示，p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 針藥合治組治療前后中醫證候評分各癥狀積分比較見表1。

表1 針藥合治組中醫證候評分各癥狀積分比較 ，分）

表1 針藥合治組中醫證候評分各癥狀積分比較 ，分）

注：經配對t檢驗，與治療前相比，*p＜0.05，**p＜0.01

治療1 4天3.4 0±1.3 8**1.5 3±0.6 2*1.5 7±0.6 7*1.6 0±0.5 5**1.2 7±0.4 4*1.3 0±0.5 9*1.6 7±0.7 0*1.4 3±0.6 2**1.3 7±0.4 8*1.7 0±0.6 9 1.8 0±0.7 0**1.4 0±0.4 9*癥狀 例數 治療前 治療7天便秘腹痛腹脹納差惡心嘔吐心悸頭暈肢寒畏冷小便異常手足心熱腰腹發涼困倦乏力3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 4.6 7±1.4 9 1.9 3±0.7 7 1.9 7±0.7 5 2.2 0±0.7 0 1.5 3±0.7 2 1.5 3±0.8 1 2.0 3±0.8 0 1.7 7±0.8 0 1.7 0±0.6 4 1.9 7±0.8 4 2.2 7±0.8 1 1.9 0±0.6 5 4.1 3±1.2 6**1.7 7±0.6 2*1.8 7±0.6 7*2.0 0±0.5 8*1.4 0±0.5 5*1.4 7±0.7 2 1.8 3±0.6 4*1.5 7±0.6 7*1.5 3±0.5 6*1.7 7±0.7 6 2.0 3±0.7 1**1.6 3±0.6 0*

2.2 西藥組治療前后中醫證候評分各癥狀積分比較 見表2。

表2 西藥組中醫證候評分各癥狀積分比較 （，天）

表2 西藥組中醫證候評分各癥狀積分比較 （，天）

癥狀 例數 治療前 治療7天便秘腹痛腹脹納差惡心嘔吐心悸頭暈肢寒畏冷小便異常手足心熱腰腹發涼困倦乏力3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 4.4 7±1.6 1 1.9 7±0.7 5 2.1 0±0.7 0 2.1 7±0.6 4 1.5 7±0.7 6 1.4 3±0.7 2 2.1 7±0.7 3 1.6 7±0.7 5 1.6 7±0.6 5 1.8 7±0.8 5 2.3 3±0.7 9 1.9 0±0.7 0 4.2 3±1.4 9*1.8 2±0.6 5*1.9 8±0.7 0*2.0 7±0.5 7*1.4 7±0.6 2 1.4 0±0.6 6 2.1 0±0.5 4 1.6 0±0.6 6 1.5 7±0.6 2 1.8 9±0.8 1 2.2 2±0.7 0 1.8 5±0.6 4治療1 4天4.4 9±1.5 2 2.0 1±0.6 7 2.0 3±0.7 1 2.1 5±0.6 0 1.5 5±0.5 3 1.2 7±0.5 7 2.0 2±0.6 3 1.8 0±0.6 2 1.6 1±0.5 5 1.8 3±0.7 5 2.2 1±0.7 2 1.9 1±0.5 5

3 討論

中醫對惡性腫瘤的認識，多以虛、寒、瘀為主，臨床中患者多見腹痛、腹脹、納差、畏寒肢冷、腰腹發涼、乏力困倦等癥狀，脈沉細，辨證以脾腎陽虛型多見。本研究針藥合治組以溫脾通關湯聯合針刺療法治療阿片類藥物相關性便秘，西藥組給予乳果糖。溫脾通關湯以溫脾湯合滋腎通關丸兩方化裁組成，方中附子大辛大熱，歸心、腎、脾經，具有補火助陽、散寒止痛之效。大黃，具有瀉下導積之功，腫瘤患者多素體虧虛、正氣不足，氣虛無力推動脾胃運行，予大黃“蕩滌積滯”“祛瘀生新”，但大黃苦寒，配伍附子則寒性被制而瀉下之功猶存。全方標本兼治，祛邪不傷正，既有消積通腑之功，又有溫脾暖腎之效。本研究運用溫脾通關湯聯合針刺療法，對阿片類藥物相關性便秘進行治療和臨床觀察，同時觀察對癌癥患者次癥的治療程度。本研究觀察阿片類藥物相關性便秘患者60例，采用中醫證候分級量化標準，選取脾腎陽虛常見的12個臨床癥狀作為觀察指標，分別以針藥合治組、西藥組治療后不同時期，觀察臨床證候的改變，進而判斷藥物的治療作用。

從針藥合治組及西藥組證候分級量化評分可以看出，對于西藥組而言，治療7天后，證候量表中便秘、腹痛、腹脹、納差等評分有所下降，說明患者治療7天后，上述癥狀有所改善。但治療14天后，上述癥狀的證候評分并未持續下降，而且伴隨的其它次癥評分未見明顯下降，說明西藥組治療14天后臨床癥狀改善效果不明顯。針藥合治組治療7天后，便秘、腹痛、腹脹、納差證候評分明顯下降，說明上述癥狀改善明顯。治療14天后，畏寒肢冷、小便異常、腰腹發冷、困倦乏力等證候評分較治療前有顯著下降，說明上述證候在治療14天后明顯減輕。其余癥狀，如惡心嘔吐、頭暈、心悸等3個癥狀較治療前有改善，但手足心熱較治療前無明顯差異（P＞0.05），說明針藥合治組除手足心熱癥狀外，其余癥狀均得到改善。

溫脾通關湯，方中主藥多入心、脾、腎三經，治療心腹冷痛、肢冷、乏力等癥狀，具有明顯效果，且配合針刺足三里及四關穴，足三里穴能激發胃氣，引氣下行，治便秘、腹脹、納差等癥狀。四關穴有研究認為其具有激發大腦功能作用，可調節氣機的升降，可治療頭痛、心悸等癥狀。針藥合治對阿片類藥物相關性便秘臨床療效較好，體現了中醫標本兼治、治病必求于本的思想，有助于提高癌癥患者的生命質量，值得臨床推廣。