電針八髎穴聯(lián)合生物反饋治療出口梗阻型便秘療效觀察※

劉經(jīng)州劉寶林*高英杰楊紅群賈國璞謝雙喜宋春俠

（1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，河北 承德 067000；2 承德市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 承德 067000）

慢性功能性便秘（chronic function constipation，CFC）是指無明顯器質(zhì)性病變而以功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K，表現(xiàn)為大便量減少，變硬，排出困難，或合并一些常見臨床癥狀，如排便時(shí)間延長，直腸墜脹感，排便不盡感，甚至需要手法協(xié)助排便。其中包括結(jié)腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。出口梗阻型便秘臨床常見，這類病人肛門直腸癥狀明顯，筆者2015年1月—2016年12月采用電針八髎穴聯(lián)合生物反饋治療出口梗阻型便秘30例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科門診2016年1月—2017年12月收治的出口梗阻型便秘患者，其中男性5例，女性55例；年齡35歲～72歲，平均年齡 （54±4.5） 歲；病程6～96個(gè)月，平均 （36±3.5）月。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為2組，即試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組中男性2例，女性26例；年齡38～72歲，平均年齡 （56±4.8） 歲；病程8～96個(gè)月，平均（37±3.6） 月。對照組中男性3例，女性29例；年齡35～68歲，平均年齡 （52±4.2） 歲；病程6～90個(gè)月，平均（35±3.4）月。2組患者的一般資料，包括性別、年齡，病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署治療知情同意書，該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即在過去的12個(gè)月中，持續(xù)或累積至少12周并有下列2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：4次排便至少1次用力過度；4次排便至少1次為硬便或者顆粒樣便；4次排便至少1次有肛門直腸梗阻感或阻塞感；4次排便至少1次需要手法幫助；每周大便次數(shù)少于3次，日排便量小于35 g。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸器質(zhì)性病變者，如發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤或結(jié)直腸息肉；行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)為結(jié)腸慢傳輸便秘者；嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重高血壓、冠心病者；精神障礙性疾病者；妊娠及哺乳期婦女；有內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫等肛門疾病或有肛門直腸手術(shù)史者。

1.4 治療方法 試驗(yàn)組采用電針八髎穴聯(lián)合生物反饋，對照組采用生物反饋加灌腸。分別治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評價(jià)。

選取穴位：八髎穴。步驟如下[2]：患者暴露下半身并取俯臥位，以枕頭置于患者腹部使臀部抬高，軀干和下肢的角度在30°左右。明確解剖位置：骶骨上緣和尾骨尖連線的中點(diǎn)向兩側(cè)各旁開1橫指，確定骶孔位置S3；兩側(cè)S3骶孔位置向上各1橫指，確定S2骶裂位置；兩側(cè)S2骶孔位置向上各1橫指，確定S1骶孔位置；兩側(cè)S3骶孔位置向下各1橫指，確定S4骶裂孔位置。S1、S2、S3、S4對應(yīng)穴位分別為上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴，以0.5%碘伏消毒以上穴位，選用0.35 mm×50 mm一次性毫針，與體表呈60°角進(jìn)針，針刺深約40 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，使針感向肛門和前陰部位放射，選用并連接好G6805型脈沖電針治療儀，上髎、次髎、中髎、下髎各連接一對電極，調(diào)節(jié)檔位至低頻斷續(xù)波，頻率為60次/分，輸出為方形波，正脈沖波峰峰值50 V，波寬為500 us，負(fù)波脈沖峰值為35 V，波寬250 us，留針時(shí)間約30 min，每日1次電針治療，7次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后給予效果評估。

生物反饋治療[3]：將粘貼式三導(dǎo)腹前斜肌體表電極與縱行的插入式肛管電極，分別置于體表和肛門外括約肌內(nèi)側(cè)，構(gòu)成回流電路，連接便秘生物反饋治療儀，在計(jì)算機(jī)顯示屏幕上觀察患者在排便實(shí)驗(yàn)中的波形，選擇與之對應(yīng)的生物反饋課程，每天治療1次，每次持續(xù)45 min，每周治療7次，1周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。每次生物反饋治療結(jié)束后患者自行訓(xùn)練排便動(dòng)作，每天至少3次，每次持續(xù)時(shí)間約為20 min。

灌腸治療：囑患者左側(cè)臥位，灌腸器盛滿溫鹽水400 mL并懸掛于輸液架上，將涂抹石蠟油潤滑劑的導(dǎo)管頭部插入患者肛門，深度保持約10 cm，囑患者肛門保持閉合狀態(tài)并禁止行排便動(dòng)作，打開導(dǎo)管中部的閥門開關(guān)，勻速將溫鹽水灌入患者直腸，囑患者以最長時(shí)間保留灌腸，之后排出體外。每日行4次灌腸，上下午各2次，7天為1個(gè)療程，進(jìn)行3個(gè)療程。

1.5 療效評價(jià)

1.5.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算[4]，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70≤療效指數(shù)＜95；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.5.2 自擬便秘癥狀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 排便費(fèi)力、排便不凈感：無排便費(fèi)力、排便不凈感為0分；偶爾有排便費(fèi)力、排便不凈感為1分；經(jīng)常有排便費(fèi)力、排便不凈感為2分，每次都有為3分。排便頻率評分：排便1天1～2次為0分，排便≥3次/周為1分，排便1～2次/周為2分，排便＜1次/周為3分。

1.5.3 排便肛門直腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 2組治療前后行肛門直腸測壓：肛管靜息壓（anal rest pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（ananl maximum contraction pressure，AMCP）、肛管最長收縮時(shí)間（anal longest contraction time，ALCT）。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 試驗(yàn)組有效率為93.3%，對照組有效率為70.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），結(jié)果提示試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后排便癥狀積分比較 2組患者經(jīng)過治療后排便癥狀均有明顯改善，分別與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；治療后，2組排便癥狀積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），提示試驗(yàn)組排便改善程度優(yōu)于對照組，見表2。

表2 2組患者治療前后排便癥狀積分比較 （分）

表2 2組患者治療前后排便癥狀積分比較 （分）

注：與本組治療前比較，ap＜0.05；與對照組同期比較，bp＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 排便費(fèi)力試驗(yàn)組 3 0 治療前 2.3 7±0.6 1排便不凈感 排便頻率2.4 6±0.5 2 2.7 6±0.5 6治療后 1.6 3±0.5 6 ab 1.7 2±0.5 5 ab 1.6 8±0.4 3 ab對照組 3 0 治療前 2.3 9±0.5 2 2.5 6±0.5 1 2.6 5±0.5 2治療后 1.8 9±0.4 5 a 1.9 4±0.5 7 a 1.8 7±0.4 1 a

2.3 2組患者治療前后肛門動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較 治療后，2組ARP和ACMP較同組治療前均有減小，且治療后試驗(yàn)組的減小程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后肛門動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較 KPa）

表3 2組患者治療前后肛門動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較 KPa）

注：與本組治療前比較，ap＜0.05；與同期對照組比較，bp＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 A R P試驗(yàn)組 3 0 治療前 7.6 8±0.5 7 A M C P A L C T 2 1.7 6±1.5 8 3 5.7 7±3.6 7治療后 6.5 3±0.5 6 ab 1 6.6 5±1.3 6 ab 3 4.8 9±3.5 2對照組 3 0 治療前 7.8 9±0.5 7 2 3.9 6±1.6 7 3 4.8 3±3.5 3治療后 7.1 6±0.4 6 a 1 8.1 3±1.3 2 a 3 2.6 4±3.1 4

3 討論

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是功能性排便障礙中較為常見的一種類型，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。目前OOC常用治療方法包括口服瀉劑、灌腸治療、生物反饋治療、外科手術(shù)治療等。長期口服瀉劑容易引起大腸黑變病[5]，停用瀉劑后更容易加重便秘；外科手術(shù)干預(yù)治療屬于有創(chuàng)操作，患者痛苦大，費(fèi)用高，加之手術(shù)療效的不確定性等因素，其更容易引起患者恐慌、焦慮甚至抑郁。生物反饋治療是目前一種治療便秘的有效方法，其臨床療效肯定，國內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)研究和報(bào)道，井松梅[6]對78例功能性便秘患者進(jìn)行生物反饋治療，發(fā)現(xiàn)其總有效率為85.9%，便秘癥狀和排便動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)及改善，且進(jìn)行了6個(gè)月的跟蹤隨訪，和治療前相比有顯著性差異。骶神經(jīng)刺激療法目前作為新興的治療手段，在我國取得了很好的臨床療效。李欣等[7]對40例出口梗阻型便秘患者行骶神經(jīng)刺激療法，發(fā)現(xiàn)其臨床療效要優(yōu)于單純口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑和單純應(yīng)用針灸治療。但是骶神經(jīng)刺激儀價(jià)格昂貴，治療費(fèi)用高，療程長，病人依從性差。而電針八髎穴，只需要操作者熟悉解剖定位和針刺手法，成本低廉，患者依從性好，治療費(fèi)用相對較低。

中醫(yī)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有八髎穴的記載，八髎之名稱最早見于《素問·空骨論》，其曰：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引卵陰，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”關(guān)于八髎穴的詳細(xì)定位可追溯到《針灸甲乙經(jīng)》，書中曰：“上髎在第一空，腰踝下一寸，夾脊陷者中，次髎在第二空，夾脊陷者中，中髎在第三空，夾脊陷者中，下髎在第四空，夾脊陷者中。”本研究電針八髎穴步驟中的定位與上述中醫(yī)著作中所記載基本相同。八髎穴屬于足太陽膀胱經(jīng)穴，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相互表里，八髎穴是治療便秘的要穴，早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有記載，其曰：“大便難，腰尻中寒，”《千金要方》中就有“大小便不解灸八髎”之說，電針八髎穴有調(diào)理下焦和痛經(jīng)活絡(luò)之功效，可以激活并調(diào)理膀胱及腎司開闔之功能，促進(jìn)二便恢復(fù)正常。現(xiàn)代就剖學(xué)認(rèn)為八髎穴的深部為第1、2、3、4骶神經(jīng)之走行，而骶神經(jīng)根走形于椎管內(nèi)，電針八髎穴可以刺激骶神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)排便反射。

本研究中60例患者治療前ARP和AMCP均較大，其中試驗(yàn)組經(jīng)過治療后下降到（6.53±0.56） KPa，對照組下降到（7.16±0.46） KPa，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p＜0.05）；經(jīng)過治療后試驗(yàn)組AMCP下降到（16.65±1.36） KPa，對照組下降到 （18.13±1.32） KPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），ARP的產(chǎn)生受到肛門內(nèi)、外括約肌的綜合作用而形成，但主要由肛門內(nèi)括約肌產(chǎn)生，內(nèi)括約肌是不隨意肌，正常狀態(tài)下保持收縮，從而形成一定的壓力。AMCP是肛管收縮產(chǎn)生的最大壓力，可以反映肛門的控便能力，肛門失禁的病人AMCP明顯低于正常人，而出口梗阻型便秘患者AMCP遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。出口梗阻型便秘患者肛門靜息壓及AMCP過大，排便時(shí)不能及時(shí)降低，便形成了排便的阻力，成為了便秘的一個(gè)重要因素。經(jīng)過治療后試驗(yàn)組的ARP和AMCP較對照組均有顯著性改善，說明直腸的感覺和盆底肌的運(yùn)動(dòng)功能得到了顯著改善，肛管松弛程度也有了明顯的改善。電針八髎穴，電針的脈沖作用可以通過足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)別或者絡(luò)脈傳導(dǎo)到體內(nèi)更深部位，也可以到達(dá)骶神經(jīng)支配的相關(guān)區(qū)域。孫國杰認(rèn)為[8]：脈沖電刺激有刺激運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)和傳入神經(jīng)的雙重功能。八髎穴與現(xiàn)代解剖學(xué)S1-S4骶孔存在一一對應(yīng)的關(guān)系，決定了電針刺激八髎穴可以使得電脈沖刺激S1-S4骶神經(jīng)的分布區(qū)域，諸如盆底、尿道、膀胱、直腸等，對出口梗阻型便秘有一定的治療作用。其作用機(jī)制可能是，電刺激產(chǎn)生的脈沖頻率可以抑制或者興奮S1-S4骶神經(jīng)使得直腸以及肛門恢復(fù)正常的儲存糞便和排便的生理機(jī)能。灌腸治療通過增加直腸容量，刺激直腸壓力感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)低級怕便中樞，之后傳給大腦高級神經(jīng)中樞，再將神經(jīng)沖動(dòng)傳給盆底肌肉，松弛肛門使得排便動(dòng)作得以完成。灌腸治療只是完成一個(gè)刺激排便過程，未達(dá)到有效治療的目的。而電針八髎穴有促進(jìn)排便和治療便秘的雙重作用。

綜上所述，電針八髎穴聯(lián)合生物反饋治療出口梗阻型便秘，中西醫(yī)結(jié)合，可以有效降低患者ARP和AMCP，明顯改善患者的便秘癥狀，使得排便通暢，緩解排便不凈感，改善排便頻率，操作簡便易行，費(fèi)用低廉，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在不足，比如樣本量偏少，雖然近期療效肯定，但是遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。