慢性腎臟病4、5期患者心臟超聲特征及其與血清全段甲狀旁腺激素水平、透析時(shí)間的關(guān)系

劉翠蘭,陳 鋮

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 揚(yáng)州,225012)

心血管疾病是慢性腎臟病(CKD)患者的主要并發(fā)癥和首位死亡原因[1-2],隨著腎功能下降，心血管事件發(fā)生率明顯升高。有證據(jù)[3]顯示，在腎功能減退早期就存在心力衰竭危險(xiǎn)性增加，慢性腎臟病患者因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10～20倍[4]。心力衰竭是慢性腎臟病患者常見的心血管并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道[5]約55%的血液透析患者曾有過心衰發(fā)生史。相比于腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(eGFR)>90 mL/(min·1.73 m2)的患者,eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者因心衰導(dǎo)致的住院率、死亡率升高1倍[5]。目前，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在CKD患者心力衰竭診斷中有重要價(jià)值[6],美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)發(fā)布的心力衰竭診斷及治療指南中亦指出超聲心動(dòng)圖是評價(jià)心衰患者心功能最有用的手段[7]。本研究探討慢性腎臟4、5期患者心臟超聲的特點(diǎn)及與血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析時(shí)間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年12月本院收治的CKD 4、5期患者132例，男77例，女55例，年齡32～81歲，平均(59.3±14.4)歲。CKD診斷分期標(biāo)準(zhǔn)采用2002年美國國家腎臟基金會(huì)制定腎臟病預(yù)后及生存質(zhì)量指南(K/DOQI),采用腎臟病飲食改良(MDRD)研究簡化公式計(jì)算患者eGFR。排除先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心臟瓣膜病、慢性腎衰竭急性加重、腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度感染、合并其他嚴(yán)重慢性疾病、精神性疾病者等。留取患者空腹靜脈血，送揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心，檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血鈣(Ca2+)、血磷(P)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、iPTH、血紅蛋白(Hb)，并計(jì)算eGFR。

1.2 方法

心臟超聲由專職超聲醫(yī)師做單盲檢測，采用美國HP 5500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 MHz。檢測指標(biāo)包括左室短軸縮短率、每搏輸出量、左室舒張末期容積、左室收縮期末期容積、主動(dòng)脈瓣流速、肺動(dòng)脈瓣流速、左室射血分?jǐn)?shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 CKD 4、5期患者一般臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

CKD 5期組患者BUN、Cr、P、iPTH水平顯著高于CKD 4期組,eGFR顯著低于CKD 4期組(P<0.01)。見表1、2。

表1 CKD 4、5期患者一般臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與CKD 4期組比較,**P<0.01。

表2 CKD 4、5期患者一般臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與CKD 4期組比較,**P<0.01。

2.2 CKD 4、5期患者心臟超聲特征比較

CKD 5期患者左室射血分?jǐn)?shù)低于CKD 4期患者，左室舒張末期容積大于CKD 4期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3、4。

表3 慢性腎臟病4、5期患者心臟超聲特征指標(biāo)比較

與CKD 4期組比較,**P<0.01。

2.3 CKD 5期患者iPTH與心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積的相關(guān)性分析

CKD 5期患者血清iPTH與心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積的Pearson相關(guān)性分析顯示,iPTH與心臟射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.213,P=0.031),與左室舒張末期容積呈正相關(guān)(r=0.411,

表4 慢性腎臟病4、5期患者心臟超聲特征指標(biāo)比較

與CKD 4期組比較,*P<0.05。P<0.01)。見圖1。

2.4 CKD 5期規(guī)律血液透析患者透析時(shí)間與心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積的相關(guān)性分析

CKD 5期血液透析患者透析時(shí)間與心臟射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積的Pearson相關(guān)性分析提示，透析時(shí)間與心臟射血分?jǐn)?shù)無相關(guān)性(r=0.136,P=0.342),與左室舒張末期容積呈正相關(guān)(r=0.308,P=0.028)。見圖2。

圖1 CKD5期患者iPTH與心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積的相關(guān)性分析

圖2CKD5期規(guī)律血液透析患者透析時(shí)間與心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期末期容積的相關(guān)性分析

3 討 論

CKD并發(fā)的心血管疾病有血管鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、冠脈疾病等。心力衰竭是CKD患者的主要并發(fā)癥之一，腎臟損害者心衰的患病率是腎功能正常者的15.1倍，在各種程度的CKD患者中，約有1/4出現(xiàn)心衰，隨著腎功能不斷惡化，有65%～70%終末期腎病(ESRD)患者發(fā)生心衰[8]。無論是血透還是腹透患者，在透析初期即出現(xiàn)心衰是近期與遠(yuǎn)期死亡的最重要的危險(xiǎn)因素。透析初期無心衰者的中位生存期為62個(gè)月，而透析初期即有心衰者的中位生存期僅為36個(gè)月，在CKD透析患者中，一旦出現(xiàn)心力衰竭，即有超過80%的患者在心衰診斷后的3年內(nèi)死亡[9]。CKD患者的心力衰竭是CKD高血壓、高容量負(fù)荷以及復(fù)雜機(jī)體內(nèi)環(huán)境等綜合因素導(dǎo)致的心臟損害，在其基礎(chǔ)上易并發(fā)惡性心律失常甚至猝死，是ESRD的首位死亡原因。

慢性腎臟病患者的心力衰竭與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)激活、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)(SHPT)、貧血、高血壓、高容量負(fù)荷等[10-12]有關(guān)，還與血管內(nèi)皮功能下降、成纖維細(xì)胞生長因子-23 (FGF-23)升高、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)表達(dá)增加、尿毒癥毒素、全身微炎癥狀態(tài)等因素有關(guān)[13-17]。CKD基礎(chǔ)上并發(fā)的心力衰竭，在病理解剖上主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大，心肌組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量下降，心肌間質(zhì)過度纖維化，并最終導(dǎo)致心室重塑、心肌肥厚，心臟充盈、射血功能異常[18]。與單純心力衰竭相比,CKD患者的心力衰竭則是慢性腎功能異常發(fā)生在先，心力衰竭出現(xiàn)在后。在明確慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，心力衰竭的診斷主要根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查。超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)傷、無風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用低，能較準(zhǔn)確地反映心肌損害情況，故成為診斷CKD患者心力衰竭的有效方法[19]。CKD患者心力衰竭的超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為左右心室擴(kuò)大、左心室壁肥厚、心臟室間隔厚度增加或出現(xiàn)活動(dòng)異常、左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。所有CKD患者一旦有心血管系統(tǒng)疾病癥狀時(shí)均應(yīng)行心臟超聲檢查，對于透析患者，無論有無心血管系統(tǒng)疾病癥狀，在初始透析階段每1～3個(gè)月就應(yīng)該進(jìn)行1次心臟超聲檢查[9]。本研究發(fā)現(xiàn),CKD 5期患者左室射血分?jǐn)?shù)較CKD 4期患者下降，但2組患者的左室射血分?jǐn)?shù)平均值均在臨床正常參考值范圍內(nèi)。CKD 5期患者左室舒張末期容積較CKD 4期顯著增大，而在CKD 5期透析患者中，透析時(shí)間與心臟射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積相關(guān)性分析顯示透析時(shí)間與左室舒張末期容積呈正相關(guān)，但與心臟左室射血分?jǐn)?shù)無相關(guān)性，提示在CKD患者中，心臟舒張功能下降可能早于心臟收縮功下降，心臟舒張功能下降可能是判斷早期心功能不全的敏感指標(biāo)。

SHPT是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，甲狀旁腺激素(PTH)升高是其最顯著的特征。高PTH血癥是慢性腎臟病患者心力衰竭重要的“非傳統(tǒng)因素”。PTH對心臟的影響機(jī)制復(fù)雜，有直接效應(yīng)，亦有間接效應(yīng)。PTH受體在心血管系統(tǒng)中分布廣泛，故PTH直接效應(yīng)指PTH直接作用于心臟成纖維細(xì)胞、心肌細(xì)胞的PTH受體，激活蛋白激酶C而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，引起心肌細(xì)胞肥大，誘導(dǎo)心肌肥厚[20]。PTH也可通過激活腺苷酸環(huán)化酶途徑，促使心肌細(xì)胞膜上L型鈣通道開放，增加鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣超載，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、線粒體損傷，促進(jìn)炎性因子釋放，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)破壞、心肌收縮力下降，最終出現(xiàn)心力衰竭[21]。間接效應(yīng)是指PTH通過促進(jìn)血管鈣化而升高血壓、加重原有脂代謝紊亂、影響糖代謝，繼而造成繼發(fā)性心肌細(xì)胞損傷[22]。作者發(fā)現(xiàn)，在CKD 5期患者中,iPTH與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與左室舒張末期容積呈正相關(guān)，甲狀旁腺激素在CKD患者心衰中可能具有重要的意義。

慢性腎臟病患者的心血管并發(fā)癥是影響其生存時(shí)間、生活質(zhì)量的重要因素，心臟超聲檢查無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)可行，定期進(jìn)行心臟超聲檢查有利于CKD患者心功能不全的早期發(fā)現(xiàn)，為臨床診斷、治療提供可靠的依據(jù)。