厚樸排氣合劑對腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術后胃腸功能快速康復的影響

李 寧,何華東,謝 璽,胡逸軒,付 賢,李昶灸,方填填

(南京醫科大學附屬杭州醫院(杭州市第一人民醫院)泌尿外科,浙江 杭州,310006)

與傳統的開放手術相比，腹腔鏡下前列腺癌根治術具有出血少、視野清晰、損傷小、住院時間短和術后并發癥少等優點[1-2]。腹腔鏡下前列腺癌根治術可分為經腹腔途徑和經腹膜外入路兩種手術方式，腹膜外途徑是不通過腹腔而人工造出一腹膜的外手術腔隙的手術方式[3]。該手術方式因其腹膜外分離面積較大、CO2氣腹壓力作用和局部炎性遞質分泌增多而易導致一系列炎癥反應，導致腹腔內諸多臟器運動功能的紊亂，尤以胃腸道運動功能紊亂發生率較高。

術后快速恢復是所有外科的工作重點之一，盡早恢復胃腸功能是快速恢復中的重要環節。選擇合適治療方案，盡早恢復胃腸功能，對減少術后泌尿系統感染、腸源性感染、腸梗阻和深靜脈血栓等術后并發癥，提高患者生活質量，縮短住院時間和減少治療費用有著積極的作用[4]。厚樸排氣合劑可縮短術后早期腸麻痹患者的腸鳴音恢復和肛門排氣時間，改善氣滯證候[5-7]。本研究觀察厚樸排氣合劑對術后胃腸道功能恢復的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2017年10月本科經腹膜外途徑行前列腺癌根治術患者共108例，采用隨機、雙盲法將患者分為2組各54例，全部患者均行標準淋巴清掃，剔除2例術后出現肝功能異常加重(術前有肝功能異常)的患者及5例術后出現尿漏的患者，共入組101例患者，分為實驗組52例，對照組49例。2組患者均能配合治療，其一般臨床資料和手術前相關生化指標均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準: ① 年齡60～80歲;② 所有患者術前均行骨骼ECT及前列腺MRI檢查，除外遠處轉移;③ 前列腺特異性抗原(PSA) 2.99～95.55 ng/mL,術前Gleason 評分4～9分;④ 術前前列腺穿刺活檢及術后常規病理均證實為前列腺癌;⑤ 患者術前無其他嚴重合并癥及手術禁忌證;⑥ 患者能夠耐受手術。排除標準: ① 患有精神類疾病或老年癡呆癥;② 患有嚴重的心肺功能疾病、出血性疾病以及肝腎功能障礙，既往有腹膜后手術史;③ 對研究中使用的中藥過敏、轉為開放性手術;④ 患者或其家屬反對進入研究組。本研究經過南京醫科大學附屬杭州市第一人民醫院臨床醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法

所有的手術均由同一組醫生完成，采用腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術。擺頭高腳底仰臥的手術體位，留置尿管，鋪巾，鈍性擴張恥骨后腹膜外間隙，建立操作通道及恥骨后腹膜外氣腹，置入腹腔鏡，直視下建立操作通道，清理恥骨后間隙脂肪及疏松組織，顯露重要解剖標志，清掃盆腔淋巴結，顯露并縫扎背深靜脈復合體，離斷膀胱頸部，切開狄氏筋膜并從前列腺后方游離達前列腺尖部，離斷前列腺側韌帶及恥骨前列腺韌帶，緊貼前列腺包膜離斷前列腺尖部，完全游離前列腺并裝袋，直腸指檢(排除直腸損傷)，膀胱頸尿道吻合留置Fr 20導尿管，檢查吻合口密閉性，術野止血，吻合口前方懸吊，留置創腔引流管，取出標本，縫合關閉切口，結束手術。

實驗組于術前6 h以及術后6、10 h分別給予厚樸排氣合劑50 mL(搖勻、溫服)，而后逐漸轉為普食，在身體條件允許的情況下，爭取先床上活動，再到下床活動。對照組于術前6 h以及術后6、10 h分別給予厚樸排氣合劑模擬劑(水)50 mL(搖勻、溫服)，而后逐漸轉為普食，其他和實驗組相同。全部患者術后給予常規外科治療及護理，研究期間未使用增強或抑制胃腸動力藥物，在術后和未出現肛門排氣通便之前，不使用腸內營養劑，不對肛門使用其他藥物。

1.3 評價指標

術前、術后、給藥后每天記錄患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。記錄術后第1天復查血常規的結果，肝、腎功能情況，并記錄藥物不良事件。藥物不良事件評價參照常見不良反應事件評價標準(CTCAE)4.0版。療效判定: ① 腸鳴音: 術后6 h后每隔1 h連續聽診腹部3 min,記錄腸鳴音恢復時間，腸鳴音正常為4～5次/min;② 記錄術后肛門排氣時間;③ 記錄術后排便時間。

2 結 果

術后無患者發生腹瀉，僅有2例患者口服后產生輕度惡心反應，未發生嘔吐。2組手術時間、術中失血量、引流管留置時間、術后導尿時間、下床活動時間、術后住院時間等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。2組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組手術相關指標比較

表3 2組術后胃腸道恢復指標比較 h

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

西醫的胃腸道功能紊亂在中醫學中辯證為胃腸氣滯證[8]。中醫學認為，胃腸道屬中醫“腑”的范疇，以通為用。手術為金創所傷(腹部手術損傷、麻醉、應激及術后鎮痛技術)，六腑主氣血，經脈主調暢，脾主運化，肝主疏泄，胃腸主升降的功能均遭到一定的破壞，且大多手術患者本身存在濕熱、痰瘀和食積壅滯六腑的情況，而“六腑傳化物而不藏”、“六腑以通為用”，故腹部手術后患者氣滯、血瘀、濕阻，郁而化熱，而至瘀滯不通。這些主要病因或互為因果，或相兼為患，致使脾氣壅滯，胃氣失降，大腸傳化失司，腸腑氣機不暢，故可見腹痛腸道閉塞，胃腸內容物不能順利下行而上逆，故可見嘔吐清氣不能上升，濁氣不能下降，大便和腸氣不能排出，故可見便閉梗阻不能解除。《素問·陰陽應象大論》曰: “清氣在下，則生殖泄;濁氣在上，則生瞋(月真)脹。”所謂清氣在下，則生飧泄，是指各種病因導致脾氣不能升清，清陽不升，則水谷精微失于運化，不升必降，從下而出，故見泄瀉;所謂濁氣在上，則生瞋脹，是指胃氣虧虛，失于降濁，濁陰不降，必然阻滯中焦，則中焦氣機壅滯而不暢，故可見腹部脹滿。

鄭伯菁[9]對胃腸動力中藥的定義為能增強胃腸道蠕動，促進排氣，具有降逆止嘔，有解痙、攻積導滯等作用的一類中藥。根據術后胃腸功能紊亂的中醫理法可分為補氣、理氣、瀉下、芳香化濕、其他類等藥物。厚樸三物湯出自張仲景的《金匱要略》[10],痛而閉者，厚樸三物湯主之，精方中使用的是厚樸八兩、枳實五枚、大黃四兩，以水一斗二升，先煮二味，取五升，納大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。厚樸排氣合劑是在厚樸三物湯精方的基礎上，再添木香組成。其中厚樸可行氣消脹、燥濕除滿為君藥;大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃、助厚樸消除積滯，行氣散結消痞，木香行氣止痛，2者共為佐使，諸藥共奏行氣導滯，促進胃腸蠕動之功效[11]。

現代藥理學[12]證明，厚樸有顯著抑制胃酸分泌和抗潰瘍作用，還具有抗菌、鎮靜中樞神經、肌肉松弛等功用;大黃活血化瘀、改善微循環，促進腸蠕動，得益于它能夠興奮結腸的電活動，抑制腸道內細菌移位和毒素吸收，同時具有良好的止血功效[13];木香具有調節胃腸運動，抗消化性潰瘍，抗腹瀉和抗炎作用[14];枳實能夠破氣除脹、消積導滯，因它加強胃腸道平滑肌的收縮，從而對消化產生一定的促進作用[15]。

有研究[16]發現厚樸排氣合劑對各類術后胃腸動力障礙(如腹部非胃腸吻合術、婦科手術、剖宮產術及心臟手術等)的治療效果顯著，且短期內使用未發現明顯的藥物不良反應，安全性良好[17]。本研究中，實驗組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間及首次排便時間均較對照組顯著縮短(P<0.05),說明厚樸排氣合劑對于腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術后的胃腸道功能恢復有明顯的促進作用。術后1個月內定期監測患者的肝腎功能，無1例在服用厚樸排氣合劑后出現肝腎功能不全，未增加患者術后腹脹、腹瀉的發生率，僅有2例患者口服后產生輕度惡心反應，未出現明顯的不良事件，說明厚樸排氣合劑安全性較好。

綜上所述，厚樸排氣合劑有助于腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術后胃腸功能的恢復，可減輕術后腹脹、腹瀉等癥狀，減輕患者痛苦，使用安全，適于臨床應用。