老年轉子間粉碎骨折患者三種手術方案比較

牟行林,朱靜波,陳 均

(四川省蓬溪縣人民醫院 骨科,四川 遂寧,629100)

股骨轉子間骨折多見于70歲以上老年人，因患者普遍年齡較大，一般都伴有不同程度的骨質疏松，因此骨折損傷多表現為不穩定的粉碎性骨折[1]。轉子間粉碎性骨折可采取保守治療方式，讓患者臥床休息待骨折部位自行愈合[2-3]。但保守治療的臥床時間長，加上患者易出現畸形愈合、褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發癥，治療效果并不理想，病死率較高[4]。因而，轉子間骨折多采用手術治療，常見治療方法包括人工股骨頭置換、外固定架固定、釘板類內固定等。本研究探討不同治療方式對老年轉子間粉碎性骨折的效果及其對近期生存率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月—2016年3月在本院住院治療的老年轉子間粉碎性骨折患者149例，均為閉合性粉碎性骨折,AO分型均為A3型;其中交通事故傷48例，跌傷79例，其他(扭傷、砸傷、打傷等)22例，合并頭部損傷6例，胸腹部損傷15例，高血壓46例，糖尿病32例，心肺疾病43例，肝腎功能疾病39例，腫瘤5例，其他疾病4例。綜合考慮患者病情、年齡等基本情況，其中57例采取股骨近端防旋髓內釘(PFNA)術(內固定組)，46例采取人工股骨頭置換術(股骨頭置換組),46例采取外固定架固定術(外固定組)。內固定組男31例，女26例，年齡62～83歲，平均年齡(71.6±4.3)歲;股骨頭置換組男25例，女21例，年齡63～83歲，平均年齡(72.0±5.1)歲;外固定組男22例，女23例，年齡62～82歲，平均年齡(71.8±4.7)歲。所有入選患者均符合轉子間粉碎性骨折診斷標準，均同意參與研究并簽署知情同意書，排除合并其他部位骨折、老年癡呆患者。回顧性分析149例患者的臨床資料，并于術后6、12和24個月對所有患者進行隨訪，記錄患者生存率，評估存活患者的髖關節功能恢復情況。

1.2 手術方法

PFNA術: 患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉后從大轉子頂端向近端延長5 cm切開暴露大轉子尖端，從大轉子頂點側位前中1/3交界處向前向內進針，先置入導針透視確認后打開股骨皮質依次擴髓腔，遠端擴髓至10 mm左右，近端擴至17 mm左右，接著安裝瞄準器，再手動旋轉置入主釘至適當位置，再根據實際情況安裝螺旋刀片和遠端鎖定，最后縫合切口。

股骨頭置換術: 患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉后逐層切開組織，取出股骨頭，過程中注意不要損傷股骨粗隆，并及時清除軟組織以防誤切，隨后采用骨水泥填塞重建股骨距并安裝假體，假體安裝完畢后縫合切口。

外固定架固定術: 患者取仰臥位，局部麻醉后進行骨折牽引閉合復位，在大粗隆尖端部位開1 cm左右小切口并植入1枚導針，導針通過股骨距在中間位置做2個1 cm切口，最后安裝外固定架固定骨折部位。

1.3 術后髖關節功能評分

采用Harris髖關節評分表[5]對患者術后髖關節功能恢復情況進行評價，主要評價疼痛、功能、關節活動度以及肢體畸形4個方面，滿分100分,>90分為恢復優良,>80～90分為恢復較好,>70～80分為恢復尚可,≤70分為恢復差。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者的手術情況比較

3組患者的手術時間無顯著差異(P>0.05),內固定組的術中出血量最多，股骨頭置換組次之，外固定組最少,3組差異有統計學意義(P<0.05);股骨頭置換組的術后臥床時間最短，外固定組次之，內固定組最長,3組差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組患者手術一般情況比較

與內固定組比較,*P<0.05;與股骨頭置換組比較,#P<0.05。

2.2 3組患者生存率情況對比

術后6個月隨訪時,3組患者的生存率均在93%左右，差異無統計學意義(P>0.05);隨訪12、24個月時，內固定組患者的生存率僅為78.9%和68.4%,顯著低于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 3組患者的髖關節功能恢復情況

隨著隨訪時間延長,3組患者的Harris髖關節功能恢復情況評分逐漸下降，隨訪6個月時，內固定組、股骨頭置換組、外固定組的Harris平均評分分別為(71.3±6.2)、(80.6±6.7)、(65.3±6.8)分，差異有統計學意義(P<0.05);隨訪12個月,3組的Harris平均評分分別為(67.4±5.8)、(76.6±6.2)、(63.8±5.9)分，股骨頭置換組的Harris評分顯著高于其他2組(P<0.05);隨訪24個月,3組的Harris平均評分分別為(59.4±4.7)、(60.8±5.7)、(58.4±5.2)分，差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表2 3組患者生存率情況比較[n(%)]

與內固定組比較,*P<0.05。

表3 3組患者Harris髖關節功能恢復情況比較

備注: 隨訪12個月時，內固定組失訪1例，外固定組失訪1例;隨訪24個月時，內固定組失訪4例，股骨頭置換組失訪1例，外固定組失訪2例。

2.4 3組患者的近期生存率影響因素分析

相關性分析結果顯示，性別、麻醉方式對患者近期生存率無顯著影響(P>0.05),而骨折至手術的時間、手術時間、住院時間以及并發癥的發生率與患者近期生存率存在顯著相關性(P<0.05)。進一步行Logistic多因素回歸方程分析，骨折至手術的時間、手術時間、住院時間及并發癥的發生率與近期生存率呈負相關(r=-0.634、-0.768、-0.623、-0.564,P<0.05)。

3 討 論

轉子間骨折是老年人群常見的骨折類型，常由外傷引起，損傷后患者局部疼痛、腫脹，壓痛和功能障礙明顯，患肢活動受限，不能站立行走。轉子間骨折以70歲以上老年人多見，尤其是骨質疏松患者[6-9]。轉子間骨折患者應采取及時有效的治療方式，防止因長期臥床而引起褥瘡、墜積性肺炎等嚴重并發癥[10-12]。目前，對于轉子間骨折主要采取手術治療，常見的有外固定架固定、釘板類內固定以及人工股骨頭置換等。

PFNA能夠維持患者股骨頸干角，從而有效維持骨折部位的穩定性，但有研究[13-15]發現，個別患者出現螺旋刀片松動或斷裂等情況，影響預后;人工股骨頭置換術能夠有效彌補內固定術的不足，在髖關節功能恢復方面存在顯著優勢[17-18];而外固定術操作簡單，應用范圍較廣，患者的痛苦較小，尤其對于合并糖尿病或心肺功能疾病的患者，外固定術的優勢更為突出[19]。

本研究中，外固定組的術中出血量最少，股骨頭置換組的臥床休息時間最短；短期生存率方面，內固定組也顯著低于股骨頭置換組和外固定術組。說明內固定術對患者的損傷最為明顯，康復所需時間最長。股骨頭置換術組在6、12和24個月Harris評分均顯著高于其他2組，外固定組的Harris評分最低，說明股骨頭置換術在患者髖關節功能恢復方面優勢明顯，外固定術最不利于患者的髖關節功能恢復。本研究相關性分析結果顯示，骨折至手術的時間、手術時間、住院時間及并發癥的發生率與近期生存率呈顯著負相關，提示轉子間粉碎骨折患者應盡早進行手術，減少相關并發癥的發生，提高患者生存率和生活質量。

綜上所述，內固定術、股骨頭置換術和外固定術對于老年轉子間粉碎骨折的治療各有優劣，臨床上應根據患者的實際情況選取合適的治療方案，提高治療效果。