重度子癇前期患者妊娠結局與血清學指標的相關性

冉雪蓮,王 珂,王東艷,李芝蘭,黃妙然,黨瑜慧

(1.廣東省東莞市第三人民醫院,廣東 東莞,523323;2.蘭州大學公共衛生學院,甘肅 蘭州,730000)

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病，是一種妊娠期特發的多系統疾病[1]。重度子癇前期為妊娠期高血壓疾病最危重的狀況之一，持續性小血管痙攣導致臟器灌流量減少是該病的主要病理生理變化，同時還伴有不同程度的臟器損傷[2]。子癇前期監測和評估策略的重點應放在預測和避免發生相關母嬰不良結局。血清生化指標的變化能及時反映子癇前期患者病情的發生和發展程度。本研究探討重度子癇前期患者血清生化指標與母嬰結局的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014—2016年本院確診的重度子癇前期患者248例，治療及分娩過程中出現低蛋白血癥、腹水、心力衰竭、HELLP綜合征、高血壓性視網膜病變、胎盤早剝、彌散性血管內凝血(DIC)、產后出血、高血壓腦病和腦血管意外、妊娠期高血壓心臟病，以及新生兒低Apgar評分(Apgar評分1 min≤7分)、胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產、胎死宮內、死產、新生兒死亡為不良結局。將181例出現母嬰并發癥者納入不良妊娠結局組，將67例無母嬰并發癥者納入良好妊娠結局組。

1.2 方法

采集重度子癇前期孕婦清晨空腹肘部靜脈血，采用對應的封閉式真空采血器進行檢測(全自動血液分析儀，日本希森美康XT-2000i;全自動生化分析儀，日本奧林巴斯AU2700)。檢測指標包括: ① 凝血纖溶指標: 凝血酶時間(TT)、凝血酶原活動度(PTA)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)。② 電解質指標: 血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)、血清氯(Cl-)、血清鈣(Ca2+)。③ 心肌功能指標: 乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。④ 腎功能指標: 尿素氮(BUN)、血肌酐(CREA)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、尿酸(UA)、24 h尿蛋白(24 h UP)。⑤肝功能指標: 谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在年齡、收縮壓、舒張壓、妊娠次數、產次和流產次數方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較中位數

2.2 2組患者實驗室指標的比較

相比于良好妊娠結局組，不良妊娠結局組凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、血清氯、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、球蛋白、尿酸、24 h尿蛋白、堿性磷酸酶水平較高，而血清鈣水平較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者實驗室指標中位數比較

與不良妊娠結局組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者多因素非條件Logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，有無母嬰不良結局作為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析。肌酸激酶同工酶、堿性磷酸酶是重度子癇不良妊娠結局的獨立影響因素，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

子癇前期患者存在炎癥反應和免疫功能紊亂，凝血纖溶系統被認為是最受影響的系統之一[3]。由于具有較強的敏感度，外源性凝血系統篩選多采用活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原作為觀察指標[4],活化部分凝血活酶時間能真實反映血漿中凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的水平[5]。有研究[6]表明，子癇前期患者的活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均明顯降低。本研究中不良妊娠結局組活化部分凝血活酶、凝血酶時間均顯著長于良好妊娠結局組(P<0.05),可能與不良妊娠結局組出現繼發性纖溶有關。多因素分析尚不能認為活化部分凝血活酶、凝血酶時間是不良妊娠結局的獨立影響因素。

Thomas等[7]對子癇患者的尸檢發現其易出現心肌壞死帶，其因心血管合并癥導致的死亡率是孕婦妊娠期其他死亡原因造成的死亡率的10倍以上，因此準確評價子癇前期患者，尤其是重度子癇前期患者的心臟功能，對于母嬰并發癥的控制與預防具有重要的指導意義。研究[8]發現外周阻力上升、血管痙攣、心排出量的減少會導致心肌缺氧，進而造成心肌細胞受損，細胞內的酶外溢，血液中乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶的濃度隨之上升。本研究中，不良妊娠結局組的乳酸脫氫酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶都顯著高于良好妊娠結局組(P<0.05),多因素分析認為肌酸激酶同工酶是重度子癇不良妊娠結局的獨立影響因素。

腎臟是子癇前期最易受損的器官之一。子癇前期的腎臟病變特點為腎小球內皮增生，是血栓性微血管病的一個變種，它的特點是內皮細胞腫脹，內皮窗孔消失，毛細血管腔堵塞[9]。王炬紅等[10]研究發現，有并發癥組與無并發癥組(胸腹膜腔積液,HELLP綜合征，胎盤早剝，產后出血，肝腎功損傷，產婦死亡)比較，白蛋白具有顯著差異(P<0.01)。本研究中2組白蛋白無顯著差異，但球蛋白存在差異，多因素分析尚不能認為球蛋白是不良妊娠結局的獨立危險因素。在單因素分析結果中,2組血肌酐、尿酸存在差異，可能因重度子癇患者的全身小血管痙攣，動脈壓升高，循環血量減少，腎臟供血不足，進而腎臟血流量降低，尿素、肌酐排泄減少，導致血液循環中非蛋白含氮類物質水平升高[11]。Lindheimer MD[12]認為一旦出現顯著蛋白尿，血清肌酐可用于監測腎功能和預測母嬰結局。Menzies J[13]研究發現，子癇前期患者肌酐>110 μmol/L和母嬰不良結局有關。由于子癇前期患者腎小球損傷導致通透性增加，大分子蛋白滲出形成蛋白尿，因此患者蛋白尿值明顯高于正常孕婦。既往研究[14]認為尿蛋白嚴重程度代表了子癇前期的嚴重程度，并且可以預測不良妊娠結局的發生。子癇前期尿蛋白的出現和早產及圍產兒死亡有風險有關，無蛋白尿子癇前期患者相比，這部分患者往往表現出更嚴重的高血壓。但2013年《ACOG高血壓診斷和管理指南》[15]指出，當高血壓伴隨一個或者一個以上嚴重癥狀時，子癇前期的診斷不再需要蛋白尿，可見蛋白尿值與子癇前期嚴重程度不具有必然關聯。NICE指南(2010)[16]也認為，沒有強有力的證據表明尿蛋白水平與不良結局的關系。本研究中不良妊娠結局組與良好妊娠結局組的24 h尿蛋白存在顯著差異(P<0.05),多因素分析顯示尚不能認為24 h尿蛋白是不良妊娠結局的獨立危險因素[17-20]。

肝功能檢查是臨床上評估子癇前期嚴重程度的重要指標。肝功能檢查是繼血壓和蛋白尿之后預測產婦和胎兒并發癥的第3個重要指標[21-22]。子癇前期患者肝臟組織缺氧和肝細胞完整性損害導致肝酶釋放入血。本研究單因素分析顯示，不良妊娠結局組堿性磷酸酶較高，多因素分析認為堿性磷酸酶是不良妊娠結局的獨立影響因素。肝酶升高與母體和胎兒并發癥發生率增加有關，但特異性往往高于靈敏度[23-24],這意味著肝酶升高可以很可靠地預示不良妊娠結局，而正常肝酶水平并不能排除不良妊娠結局的可能性。

綜上所述，肌酸激酶同工酶與堿性磷酸酶是重度子癇前期不良母嬰結局的獨立影響因素，肌酸激酶同工酶與堿性磷酸酶越高，發生不良妊娠結局的可能性就越大。