艾滋病合并重癥肺炎的特征分析

陳煒煒 余國亮 李冶鋼

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)侵犯人的免疫系統,造成其免疫功能低下和各種感染為特點的一組綜合征［1］。過去15年里全球在應對艾滋病上取得顯著進展,2014年估計全球新增AIDS者較2000年高峰下降了35%,AIDS相關死亡人數較2004年高峰降低了42%［2］。雖然AIDS生存率明顯提高,但機會性感染的風險仍然較高,是臨床醫生需長期面對的問題。AIDS患者因免疫功能受到破壞,機會性感染多樣,肺部感染是其首要表現,占各種并發癥發生的50%,是導致患者死亡的主要原因之一［3］。對此,本研究對醫院42例AIDS合并重癥肺炎的臨床表現、實驗室檢查、病原學特點等進行回顧性分析,更好地認識AIDS合并重癥肺炎的特點及病原學,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2018年1月,收集在臨海市第一人民醫院與臺州醫院住院治療的以重癥肺炎為首發癥狀的AIDS患者42例。所有患者均出具由疾病預防控制中心艾滋病實驗室確診報告,或不同時間兩次艾滋病病毒核酸定量檢測陽性報告；重癥肺炎參照中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)；患者病例資料完整,本研究獲得受調查者知情同意及醫院倫理委員會審核通過。

1.2 重癥肺炎診斷標準 參照中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)［4］提出的重癥肺炎診斷標準:主要標準:①需氣管插管行機械通氣治療；②合并膿毒性休克經過液體復蘇后仍需血管活性藥物及升壓藥物治療的感染性休克；次要標準:①呼吸頻率≥30次/min；②動脈血樣分壓/吸氧濃度≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙或(和)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓 ＜90mmHg,需液體復蘇。滿足上述一項主要標準或≥3項次要標準可診斷為重癥肺炎。

1.3 標本及數據收集 采用自行設計的調查問卷表開展問卷調查,調查內容包括:性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地、合并癥狀、影像學檢查情況等。

1.4 實驗室檢測

1.4.1 CD4＋T淋巴細胞檢測:所有患者入院第2日清晨空腹靜脈采血3～5 ml,于乙二胺四酸鉀鹽抗凝試管中混合均勻,采用美國BD FACSCalibur流式細胞儀,TruCount熒光標記單克隆抗體試劑盒(美國BD公司)檢測CD4＋T淋巴細胞絕對計數。

1.4.2 病原菌檢測:患者住院當日做常規痰細菌、真菌培養,痰標本采集:指導患者漱口后進行深咳取痰標本,氣管切開或氣管插管患者于氣管內用無菌吸痰管吸取痰液；無痰者,0.9%氯化鈉注射液霧化導痰。以低倍視野中白細胞＞25個,上皮細胞＜10個為合格痰標本。對合格痰標本進行細菌培養,經分離、培養后獲得純培養物,采用法國生物梅里埃公司的API條和BD公司的PHOENIX-100TM全自動微生物鑒定系統進行病原菌鑒定。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析,計數資料用率表示,采用χ2或Fisher精確概率法,多因素分析采用多元Logistic回歸分析。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象特征 42例AIDS合并重癥肺炎患者中,90.48%為男性,年齡以21～50歲最為常見(78.57%),69.05%為未婚人群,農村人群發病率為57.14%,AIDS感染以性接觸為主(52.38%),其次為非法賣血(28.57%),見表1。

2.2 實驗室檢查 42例AIDS合并重癥肺炎患者CD4＋T淋巴細胞計數均＜200個/mm2(100.0%),其中＜50個/mm2占69.05%；白蛋白水平＜24 g/L占73.81%,見表2。

2.3 影像學表現 42例均行胸部CT檢查,可見病變呈雙肺多發或彌漫性分布,5例表現為雙肺彌漫性磨玻璃影,13例表現為點片狀及條索狀密度增高影及磨玻璃樣改變；1例表現為兩肺散點狀、小結節密度增高影；其余標下肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影,3例可見到空洞、滲出；9例伴隨縱膈淋巴結腫大,7例胸腔積液。

2.4 病原菌分布 42例AIDS合并重癥肺炎患者,均取痰標本送檢,29例成功分離各類菌株(69.05%),共分離各類菌株76株,病原譜由高至低為真菌 46株(60.53%)、革蘭陰性菌 12株(15.79%)、革蘭陽性菌 8株(10.53%)、其他病原體10株(13.15%),其中真菌中以白色念珠菌(50.0%)、馬爾尼菲青霉菌為主(19.57%),見表3。

表1 42例AIDS合并重癥肺炎患者臨床特征分析Tab.1 Clinical characteristics of 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

表2 42例AIDS合并重癥肺炎患者實驗室檢查分析Tab.2 Analysis of laboratory tests of 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

2.5 病原菌混合感染情況 29例成功分離各類菌株(69.05%),共分離各類菌株76株,單一病原感染3例(7.14%,3/42),2種病原感染10例(23.81%,10/42),3種病原感染11例(26.19%,11/42),4種病原感染例5例(11.90%,5/42)。

2.6 治療與轉歸 42例患者經臨床確診后,均根據臨床經驗或病原學診斷情況接受抗感染治療,對符合機械通氣指征的患者及時給予機械通氣治療,根據其他情況給予對癥支持治療。其中17例存活,占40.48%；25例因呼吸衰竭或膿毒血癥死亡,占59.52%。

2.7 預后單因素分析 死亡組和存活組在性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地分布上差異無統計學意義(P＞0.05),死亡組CD4＋T淋巴細胞計數＜50個/mm2、白蛋白＜25 g/L,機械通氣的死亡率分別為 84.0%(21/25)、92%(23/25)、80.0%(20/25),高于存活組的 47.06%(7/17)、47.06%(8/17)、41.18%(7/17),差異有統計學意義,見表4。

表3 42例AIDS合并重癥肺炎病原菌分布Tab.3 Distribution of pathogens in 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

2.8 預后影響因素的多元Logistic回歸分析 以患者預后(存活或死亡)作為因變量,以CD4＋T淋巴細胞計數、白蛋白、機械通氣作為自變量納入多元Logsitic回歸分析,結果顯示白蛋白＜25 g/L、合并機械通氣是影響AIDS合并重癥肺炎的獨立危險因素,見表5。

3 討論

AIDS可能累及全身多個系統,且臨床表現多樣,容易出現漏診、誤診情況。機會性感染是導致AIDS患者死亡的重要原因之一,其中以肺部感染最為常見。本研究回顧性分析以重癥肺炎為首診的AIDS患者病例資料,發現本病多見于21～50歲男性人群,發病時可合并呼吸衰竭、電解質紊亂、貧血、肝腎功能受損等,有學者認為這也是導致患者死亡的重要原因［5-6］。在影像學表現方面:AIDS合并肺炎患者CT多表現為雙肺多發或彌漫性分布的密度增高影及磨玻璃樣改變或肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影,但不同病原學感的AIDS患者CT影像學表現無明顯特異性。

表4 AIDS合并重癥肺炎患者存活組和死亡組單因素分析Tab.4 Univariate analysis of patients with AIDS complicated with severe pneumonia in the survival group and the death group

表5 AIDS合并重癥肺炎患者預后影響因素的多元Logistic回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients with AIDS complicated with severe pneumonia

AIDS患者往往伴隨CD4＋T細胞數量減少,造成機體免疫功能低下。發現本組42例患者CD4＋T淋巴細胞計數均＜200個/mm2,其中69.05%的患者CD4＋T細胞數量＜50個/mm2,由此可見,AIDS合并肺炎患者CD4＋T細胞數顯著下降。Satyakumar等［7］指出,HIV/AIDS患者普遍存在免疫功能下降,本研究結果與其相符。

本次調查研究分析重癥肺炎患者的病原譜,以真菌感染最為常見,與 Robertas 等［8］和 Marcus 等［9］研究結果一致；痰標本中以白色念珠菌感染最為多見,考慮與AIDS患者機體免疫低下對真菌孢子芽生后吞噬力和殺傷力下降有關。也有學者認為,AIDS患者白色念珠菌檢出率最高的原因可能為白色念珠菌在人體皮膚、口腔等黏膜上廣泛存在,黏附能力強,而AIDS患者因免疫力低下口腔環境改變,加之部分患者氣管切開或氣管插管操作,容易出現口腔內念珠菌感染,導致假陽性結果［10］。因此,臨床工作中,應結合患者臨床表現、胸片或CT表現等判斷患者是否為真菌感染,有條件者行支氣管肺泡灌洗液檢查或纖維支鏡防污染活檢。AIDS患者除感染白色念珠菌外,其次以馬爾尼菲青霉菌、耶氏肺孢子菌較為常見,其中馬爾尼菲青霉菌可導致AIDS患者的感染快速播散全身,導致全身多臟器官功能衰竭；耶氏肺孢子菌對肺組織的親和力較高,是導致患者死亡的主要原因之一。另外,本組結果顯示,6例出現結核分歧桿菌感染,占7.89%。有調查顯示,我國約1/3的AIDS患者伴隨結核桿菌感染,可能加重原發病情［11］。 段振華等［12］指出,結核病是HIV感染者發病及死亡的重要原因。AIDS患者合并重癥肺炎考慮真菌和細菌感染時,還應警惕結核分歧桿菌感染。本研究顯示,AIDS合并重癥肺炎患者中,29例成功分離各類菌株(69.05%),其中26例出現2種及以上病原感染,主要與AIDS患者免疫力低下有關。因此,為積極控制感染,建議進行病原學及藥敏實驗前,盡早使用廣譜抗菌藥物,必要時聯合用藥。

42例AIDS合并重癥肺炎的死亡率為59.52%。對影響預后的危險因素進行分析,多元Logsitic回歸分析結果顯示白蛋白＜25 g/L、合并機械通氣是影響AIDS合并重癥肺炎的獨立危險因素。重癥肺炎患者容易并發呼吸衰竭,多數需給予機械通氣治療,一方面,需要機械通氣者肺部病變嚴重,肺部氧合功能受損嚴重；另一方面,機械通氣治療期間可能引起呼吸機相關肺損傷,增加死亡風險［13］。Amanati等［14］指出機械通氣引起的呼吸機相關肺炎,會增加患者病死率。低白蛋白水平下降往往提示營養狀況不良,可能影響疾病預后；另外,低白蛋白水平還與液體過多有關,而AIDS合并重癥肺炎患者常合并急性呼吸窘迫綜合征,如液體管理不善可能引起嚴重后果。

綜上所述,青中年男性AIDS合并肺部感染的發生率較高,可累及多個系統,臨床檢查缺乏特異性,CT影像學多表現為病變呈雙肺多發或彌漫性分布、肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影等；AIDS合并肺炎患者病原學感染多樣,以真菌感染最為常見,革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、結核分歧桿菌也可引起感染；另外,混合感染也較為常見,部分患者存在3～4種病原體同時培養陽性。AIDS合并重癥肺炎患者的預后較差,本研究結果顯示機械通氣、低白蛋白水平是影響疾病預后的重要危險因素。不足之處:受樣本采集時間、經費及研究者自身水平的限制,本研究納入病例數較少,可能造成研究結果存在偏倚,有待進一步擴大研究對象；下一步研究有待分析病原菌耐藥情況、AIDS合并肺炎患者預后影響因素,指導臨床用藥。

利益沖突:無