顱腦創(chuàng)傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因分析及救治措施

陳雄輝，張鵬杰，徐 峰，凌偉華

顱腦創(chuàng)傷是青壯年喪失社會(huì)勞動(dòng)能力的主要原因，尤其重型顱腦創(chuàng)傷患者如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，大多預(yù)后較差，致死、致殘率較高[1-3]。術(shù)中急性腦膨出如何早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)預(yù)防措施是臨床重要研究課題。本文回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年6月—2017年12月收治的術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的顱腦創(chuàng)傷患者26例，分析其原因并采取相應(yīng)預(yù)防措施和手術(shù)預(yù)案。

臨床資料

1 一般資料

2012年6月—2017年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨脹26例，其中男性15例，女性11例；年齡19～75歲。平均38.1歲。傷后至急診手術(shù)時(shí)間為1～6h，平均1.5h。其中道路交通傷16例，打擊傷3例，摔傷2例，高處墜落傷5例。頭部受力部位：頂枕部16例，額顳部10例?；颊哳^部受創(chuàng)后均有不同程度的意識(shí)障礙，術(shù)前GCS評(píng)分3～5分12例，6～8分14例。瞳孔正常9例，一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大7例。呼吸異常或不規(guī)則4例，血壓下降5例，合并肢體骨折6例，胸腹部外傷9例。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評(píng)分3～8分，術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的顱腦創(chuàng)傷患者；(2)術(shù)前頭部CT檢查示中線移位≥5mm，顱腦創(chuàng)傷表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、創(chuàng)傷性腦出血、彌漫性腦腫脹，急性硬膜下/硬膜外血腫合并腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫和(或)顱內(nèi)單發(fā)/多發(fā)血腫；(3)既往無嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及器官功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦疝晚期，瀕臨死亡的患者；(2)明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血；(3)凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友?。?4)病例資料不全的患者。

3 影像學(xué)資料

術(shù)前頭部CT示均存在中線結(jié)構(gòu)不同程度移位，腦室、環(huán)池、基底池不同程度受壓變窄甚至消失，CT示一側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫16例，其中合并對(duì)側(cè)硬膜外或硬膜下小血腫10例，合并對(duì)側(cè)顱骨骨折8例；雙側(cè)均存在腦挫裂傷合并硬膜下或硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫8例。

4 治療方法

所有患者術(shù)前均予以吸氧、保持呼吸道通暢、脫水降顱壓及止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥支持治療；對(duì)失血性休克患者，應(yīng)迅速糾正休克狀態(tài)；并完善術(shù)前檢查，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果準(zhǔn)備患者的體位和設(shè)計(jì)手術(shù)切口，術(shù)前研判由于手術(shù)減壓作用，可能導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)生再出血的部位，并在術(shù)前設(shè)計(jì)好再次手術(shù)切口，術(shù)前與麻醉、護(hù)理等其他創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)成員協(xié)調(diào)好，做好相應(yīng)預(yù)案。手術(shù)方式采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，術(shù)中采取控制性降顱壓策略，逐步釋放顱內(nèi)壓力。對(duì)無明顯出血或血腫量少而以彌漫性腦腫脹為主者，則行內(nèi)外減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)采取脫水降顱壓、預(yù)防感染、亞低溫腦保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡等綜合救治措施。

結(jié) 果

本組患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因：遲發(fā)性顱內(nèi)對(duì)側(cè)血腫或原有血腫擴(kuò)大15例，同側(cè)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫或鄰位硬膜外血腫3例，彌漫性腦腫脹6例，創(chuàng)傷后呼吸困難、失血性休克和術(shù)中低血壓導(dǎo)致腦組織缺血缺氧2例。術(shù)后存活20例，死亡6例。術(shù)后 GOS評(píng)定：恢復(fù)良好7例，中殘2例，重殘6例，植物生存5例。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，42歲，因“交通事故致意識(shí)不清1d”由外院轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。a.急診查頭部CT示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，左側(cè)額顳葉腦挫傷，右側(cè)顳枕部硬膜外血腫；b.第一次手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查頭部CT示對(duì)側(cè)血腫較前明顯增大(白色箭頭指示處)，中線結(jié)構(gòu)移位明顯

討 論

顱腦創(chuàng)傷病死率居創(chuàng)傷首位，急診開顱手術(shù)是有效的治療方式，急診手術(shù)主要目的是控制顱內(nèi)出血及顱內(nèi)高壓[4]。重型顱腦創(chuàng)傷急診手術(shù)時(shí)易出現(xiàn)急性腦膨出、術(shù)后大面積腦梗死等并發(fā)癥，尤其是術(shù)中急性腦膨出目前較難解決[5-6]。顱腦創(chuàng)傷的致傷因素很多，患者的個(gè)體化差異及患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力差別較大，目前國(guó)內(nèi)顱腦創(chuàng)傷的救治成功率地區(qū)差異較大。術(shù)前如何及時(shí)識(shí)別術(shù)中可能發(fā)生急性腦膨出的各種臨床跡象，并采取相應(yīng)預(yù)防措施對(duì)提高重型顱腦創(chuàng)傷搶救成功率，降低致死、致殘率具有重要意義。

顱腦創(chuàng)傷的致傷因素很多，顱腦創(chuàng)傷急診開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，這是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因，以頭部受力點(diǎn)出現(xiàn)硬膜外血腫最多見。出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的原因是術(shù)中對(duì)側(cè)或同側(cè)不同部位顱內(nèi)血腫由于手術(shù)減壓的作用，導(dǎo)致對(duì)側(cè)著力點(diǎn)或同側(cè)腦內(nèi)小血腫原已被壓迫止血的破裂血管或顱骨骨折端板障由于壓迫突然去除后再次出血形成新的血腫。或因術(shù)者術(shù)中未分步實(shí)施控制性降顱壓術(shù)，顱內(nèi)壓急劇快速降低導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)麻痹，腦血管急劇擴(kuò)張、出血導(dǎo)致原有的血腫增多。(2)急性彌漫性腦腫脹，這是術(shù)中急性腦膨出的另一個(gè)重要原因。顱腦創(chuàng)傷時(shí)由于暴力直接作用或顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致腦血管控制中樞受損，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管急劇擴(kuò)張、出血從而導(dǎo)致術(shù)中急性彌漫性腦腫脹與腦膨出[5-6]。(3)顱內(nèi)主要回流靜脈受損，從而引起顱內(nèi)血液回流受阻，最終導(dǎo)致急性腦膨出。其原因有腦疝時(shí)間過長(zhǎng)壓迫基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈等主要血管，或因顱腦原發(fā)創(chuàng)傷及急診手術(shù)操作不當(dāng)直接損傷主要回流靜脈系統(tǒng)。(4)其他全身性因素亦可導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。主要有創(chuàng)傷性凝血病、創(chuàng)傷失血性休克、多種因素導(dǎo)致的低氧血癥、術(shù)中血壓波動(dòng)過大、合并嚴(yán)重胸腹部臟器損傷及高齡基礎(chǔ)狀況差的患者等。本組研究中，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹是導(dǎo)致急性腦膨出的主要原因，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6-7]。

為了早期識(shí)別術(shù)中是否可能發(fā)生急性腦膨出，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的受傷機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)的了解、仔細(xì)詢問患者的臨床癥狀、既往病史、頭部仔細(xì)查體等，結(jié)合臨床癥狀、體征及詳細(xì)的體格檢查，仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，閱讀CT片時(shí)應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)的同側(cè)或?qū)?cè)有無皮下血腫、顱骨有無骨折線，區(qū)分原發(fā)性損傷及對(duì)沖傷，高度警惕手術(shù)骨窗對(duì)側(cè)的硬膜外血腫或顱骨骨折線，術(shù)前做好雙側(cè)開顱手術(shù)的準(zhǔn)備[8-9]。預(yù)估患者術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，建議仔細(xì)閱讀CT片研判由于手術(shù)減壓作用，可能導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)生再出血的部位，并在術(shù)前設(shè)計(jì)好再次手術(shù)切口，術(shù)前與麻醉、護(hù)理等其他創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)成員協(xié)調(diào)好，做好相應(yīng)預(yù)案。手術(shù)方式盡量采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，術(shù)中采取控制性降顱壓策略，逐步釋放顱內(nèi)壓力，不要一次性敞開硬腦膜，在硬腦膜剪開之前做好預(yù)防血壓下降的準(zhǔn)備，避免因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間低血壓導(dǎo)致急性腦膨出。術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出，立即用濕帶棉覆蓋腦組織，用手輕壓，防止腦組織繼續(xù)膨出，迅速處理動(dòng)脈性、活動(dòng)性出血，較小且彌散的滲血可用人工止血材料壓迫止血，快速關(guān)顱后立即復(fù)查頭顱CT明確急性腦膨出的原因，根據(jù)CT結(jié)果決定再次手術(shù)方式。若出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫增多，需立即返回手術(shù)室再行對(duì)側(cè)開顱手術(shù)。若患者生命體征不平穩(wěn)，無法外出手術(shù)室行CT檢查，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，建議結(jié)合患者受傷機(jī)制、術(shù)前影像學(xué)特征與術(shù)中情況綜合研判可能發(fā)生再出血的部位，采取鉆顱探查、擴(kuò)大原有手術(shù)切口等方式積極搶救。在顱內(nèi)再出血部位不明確的情況下發(fā)生急性腦膨出，不主張通過大面積切除膨出的腦組織行內(nèi)減壓術(shù)。

總之，顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷患者的首要死亡原因，急診手術(shù)若術(shù)中并發(fā)急性腦膨出，其致死率極高，應(yīng)引起從事創(chuàng)傷救治的醫(yī)務(wù)人員高度重視[10]。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體、閱讀頭部CT，并根據(jù)相關(guān)檢查的時(shí)效性研判術(shù)中可能發(fā)生再出血的部位，做好預(yù)防措施。國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立多學(xué)科協(xié)作、一體化運(yùn)行的創(chuàng)傷救治中心，縮短顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)前腦疝時(shí)間，以提高顱腦創(chuàng)傷患者生存率，改善預(yù)后。