急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓12個月預后研究

李杭鳳　陳東斌　潘麗英

【摘要】 目的：探討影響阿替普酶靜脈溶栓患者12個月預后的危險因素。方法：回顧性分析2016年1月1日-2017年3月31日于龍巖市第一醫院接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）阿替普酶靜脈溶栓患者的人口學資料、基線臨床信息及隨訪12個月臨床資料。根據12個月時改良Rankin量表（MRS）將患者分為預后良好組（MRS≤2分）及預后不良組（MRS>2分），同時觀察其合并出血轉化情況，采用Logistic回歸分析對可能影響靜脈溶栓后12個月預后的因素進行分析。結果：共127例患者納入分析，預后良好組83例，預后不良組44例，單因素分析提示，與預后良好組比較，預后不良組年齡大（P=0.035），合并房顫者多（P=0.008），基線NIHSS評分、24 h NIHSS評分高（P=0.000、0.000），基線ASPECTS、溶栓后ASPECTS評分低（P=0.000、0.000），顱內出血轉化率高（P=0.000）。多因素Logistic回歸分析顯示溶栓24 h NIHSS評分（P=0.000，OR=2.064）、溶栓后ASPECTS（P=0.020，OR=0.507）與缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓12個月不良預后獨立相關。結論：溶栓后24 h NIHSS評分高、溶栓后ASPECTS低可預測靜脈溶栓遠期不良預后。

【關鍵詞】 阿替普酶； 靜脈溶栓； 急性缺血性腦卒中； 不良預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.010 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-00-03

目前，國內外一致認為，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療最有效的是超早期（<4.5 h）盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA），其可顯著改善AIS的預后及減少致殘率、死亡率。多項研究提示房顫、基線美國國立衛生研究院神經功能缺損評分（NIHSS）、基線早期CT評分（ASPECTS）等為靜脈溶栓3個月預后的危險因素[1-3]，但缺乏更長時間隨訪資料以獲知遠期預后情況。本文通過收集靜脈溶栓患者隨訪12個月臨床結局資料，探討影響溶栓長期預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于福建省龍巖市第一醫院腦卒中中心2016年1月1日-2017年3月31日住院期間連續收住的接受阿替普酶靜脈溶栓的AIS患者，納入標準：（1）年齡>18歲；（2）發病時間<4.5 h；（3）診斷均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的AIS標準[4]；（4）取得患者或家屬知情同意后使用阿替普酶靜脈溶栓治療，靜脈溶栓治療適應證、禁忌證同2012版重組組織纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識[5]。排除標準：（1）靜脈溶栓后未復查頭顱CT者（2例）；（2）因資料嚴重缺失致失訪者（2例）。最終入選病例為127例。

1.2 方法

入選病例均給予重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（德國勃林格殷翰藥業公司生產）靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg總劑量的10%為首劑，于1 min內靜脈推注，余90%劑量于1 h內靜脈滴注。溶栓結束24 h內復查頭顱CT，排除顱內出血后均給予抗血小板或抗凝治療。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄所有病例的年齡、性別、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓治療時間窗（TTW）等基線臨床資料。

由神經內科醫生應用NIHSS評分評估并記錄溶栓治療前、治療7 d時神經功能缺損情況（0～45分），得分越高，神經功能受損越重。并由一名影像科醫生根據頭顱CT情況評估患者溶栓前及溶栓后24 h內的早期CT評分，其中Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分及后循環急性腦卒中分級早期CT評分（PC-ASPECTS）分別評估前循環及后循環腦組織缺血改變情況，得分越高，預后越好[6]；同時記錄顱內出血情況。

預后情況評定標準：所有患者由神經內科醫師通過門診復診或電話方式隨訪12個月，每月至少隨訪1次，按改良Rankin量表（MRS）評估12個月預后情況，MRS≤2分為預后良好組，MRS>2分為預后不良組，所有隨訪于2018年3月31日前結束。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用Pearson 字2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，向后步進法、最大似然比得出獨立危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

入組的127例患者中，靜脈溶栓12個月預后良好83例（65.4%），預后不良44例（34.6%）；合并出血12例（9.4%），12個月內死亡21例（16.5%）。

2.2 急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓12個月預后單因素分析

與預后良好組比較，預后不良組年齡大，合并房顫者多，基線NIHSS、24 h NIHSS評分高，基線、溶栓后ASPECTS低，顱內出血轉化比例高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓12個月預后多因素分

以靜脈溶栓12個月結局是否不良為因變量，上述7個有統計學差異的指標為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示溶栓24 h NIHSS評分為12個月預后獨立危險因素，溶栓后ASPECTS為保護因素，見表2。

3 討論

ASPECTS評分是基于顱內早期缺血改變量化計算的，腦梗死早期缺血病灶內主要是水分及電解質的改變，所以在發病最初幾小時，AIS患者行頭顱CT檢查大部分結果正常或僅僅輕微改變，加之阿替普酶溶栓治療可增加出血風險這一擔憂可能導致臨床醫師進行靜脈溶栓決策時傾向ASPECTS高分者，故本文基線ASPECTS雖在不同預后組間存在差異，但并非其獨立影響因素。這一點在第三次國際中風試驗（the third international stroke trial，

IST-3）研究分析結果中可知，該試驗認為，無論CT檢查結果如何，只要排除顱內出血及陳舊性腦梗死，時間窗在4.5 h內的AIS患者都可行靜脈溶栓治療[7]。CT上可見的明確責任病灶的存在及其部位、范圍均提示腦組織損害的嚴重程度，許孝南等[8]的研究認為ASPECTS可準確預測病情的嚴重程度，故靜脈溶栓后24 h復查頭顱CT對進一步明確責任病灶及排除出血轉化意義重大，Kawiorski等[9]認為溶栓后ASPECTS可作為血管內治療無效開通的強預測因子，溶栓后ASPECTS可間接反映側枝循環情況，側枝循環良好往往提示缺血半暗帶中低灌注組織和腦梗死體積的相對減少，從而影響AIS預后。本文中雖溶栓前后ASPECTS在不同預后組間存在差異，但顯然僅有溶栓后ASPECTS對判斷AIS遠期預后更有價值。因本文入選病例中僅12例出現顱內出血轉化，樣本量相對有限，故未對ASPECTS與出血轉化間關系進行分析。

許多研究均提示基線NIHSS評分是AIS患者溶栓后3個月或6個月預后的獨立危險因素[10-12]，而本文未提示基線NIHSS評分與12個月預后的獨立相關，但溶栓后24 h NIHSS評分則為12個月不良預后的獨立影響因素，評分越高，預后越差。這是因為，靜脈溶栓后血管再通情況直接影響缺血半暗帶的再灌注情況，再通情況越好，缺血壞死組織少，神經功能缺損程度越輕，而溶栓24 h NIHSS評分可以很好地反映這一情況。

Berrouschot等[13]認為年齡是影響AIS患者靜脈溶栓后發生預后不良及出血轉化的重要因素，因此許多大型臨床試驗將年齡>80歲作為阿替普酶靜脈溶栓禁忌證，本文中未提示年齡與靜脈溶栓后12個月不良結局獨立相關，可能與入選病例中時間窗<3 h內溶栓的高齡患者構成不同有關，且本文隨訪時間較長，隨著年齡的增大，其并發其他疾病而影響12個月預后的可能性有所增加。因此尚需更大樣本或不同隨訪時間資料及詳細記錄死因、并發疾病等加以論證。

有研究提示房顫與溶栓后預后不良相關，一方面房顫所致心源性栓子成分多為紅色血栓，由紅細胞及部分纖維蛋白構成，其對阿替普酶敏感性更強，血管再通率高，另一方面房顫可增加卒中并發癥的風險[14-15]。但本文中合并房顫者共29例，且是否均為心源性栓塞未進一步闡述，故尚不支持房顫為靜脈溶栓遠期預后的獨立危險因素。另外，阿替普酶治療可增加出血風險，但由于溶栓后發生顱內出血并不代表AIS的不良預后，文獻[16]認為顱內出血與預后不良可能無關，這與本研究相似。

綜上所述，溶栓結束24 h NIHSS評分越高、溶栓后ASPECTS越低，AIS患者12個月預后越差，不能獨立生活的可能性越大。二者可用于預測阿替普酶靜脈溶栓后遠期預后不良的風險，且溶栓后NIHSS評分預測價值更高。但因本研究為單中心、回顧性研究，樣本量及代表性有限，未來可以通過卒中聯盟等多中心資料分析進一步闡述其與出血轉化及死亡率的關系。

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（收稿日期：2018-06-12）