腦梗死靜脈溶栓后24 h內抗凝治療效果及出血風險評估

馬祥　李燕玲

【摘要】 目的：對腦梗死靜脈溶栓后24 h內抗凝治療的療效及出血風險進行評估研究。方法：選取筆者所在醫院收治的60例急性腦梗死靜脈溶栓治療患者，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，其中，觀察組患者靜脈溶栓后24 h內給予肝素鈉皮下注射治療，并注意進行劑量調整以確保APTT變換較基線值延長，對照組患者不進行抗凝治療，觀察對比兩組患者的治療效果。結果：觀察組患者基本痊愈率為26.7%，治療總有效率為90.0%，均優于對照組的13.3%、73.3%，且觀察組溶栓后7 d的NIHSS評分降低較對照組更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腦梗死靜脈溶栓后24 h內實施抗凝治療，對提升患者治療效果、促進神經功能恢復具有積極作用。

【關鍵詞】 腦梗死； 靜脈溶栓； 抗凝治療； 療效； 出血風險

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-0-02

臨床中腦梗死作為一種較為常見的神經內科疾病，其發病率及疾病致殘率均比較高[1]。臨床對急性腦梗死患者主要以溶栓、抗凝及腦部保護、抗血小板凝聚、降纖等治療為主。下文以筆者所在醫院收治的急性腦梗死患者為例，對其臨床治療情況及效果進行研究，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年1月-2016年1月收治的60例急性腦梗死靜脈溶栓治療患者作為研究對象，所選取患者均經顱部CT或MRI掃描檢查證實[2]，在急性腦梗死病癥發生6 h以內均采取靜脈溶栓治療。均符合急性腦梗死病癥標準，且不存在靜脈溶栓治療禁忌證。排除腦部CT檢查顯示存在嚴重梗死出血或蛛網膜下腔出血、水腫及腫瘤、動靜脈畸形情況患者；排除血壓不穩定患者。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。其中，觀察組男36例，女24例；年齡49～72歲，平均（57.6±2.4）歲；合并高血壓患者7例、糖尿病患者3例，存在既往心房纖顫史患者6例。對照組男37例，女23例；年齡49～72歲，平均（57.8±2.5）歲；合并高血壓患者7例、糖尿病患者4例，存在既往心房纖顫史患者5例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊咄獗敬窝芯?。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均在急性腦梗死病癥發作6 h內給予0.9 mg/kg的阿替普酶（愛通立，進口批號：S20110052）靜脈溶栓治療，溶栓治療后立即進行顱部CT復查，進行腦出血情況排除，其中，觀察組患者在靜脈溶栓24 h給予肝素鈉（常州千紅生化制藥有限公司，生產批號：H32022088）皮下注射治療，2次/d，治療使用劑量以確保APTT變化較基線值延長，靜脈溶栓3 d后改為口服氯吡格雷（樂譜藥業股份有限公司，生產批號：H20123116）與阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：J20130078）治療，氯吡格雷1次/d、75 mg/次；阿司匹林首次口服劑量為300 mg，之后按100～200 mg/d服用治療。對照組患者不進行抗凝治療，在靜脈溶栓24 h后給予氯吡格雷與阿司匹林口服治療。

1.3 觀察指標及評價標準

依照文獻[3]神經功能缺損有關評分標準，對兩組患者靜脈溶栓7 d后的神經功能缺損情況進行評分對比，并結合神經功能缺損評分變化進行療效評價。其中，患者治療結束后，神經功能缺損評分降低在90%及以上表示基本痊愈；治療結束后，患者神經功能缺損評分降低在46%～89%，且患者病殘程度為1～3級情況為良好；治療結束后，患者神經功能缺損評分降低在18%～45%表示有效；不符合以上標準的情況，表示無效[4]?？傆行?基本痊愈+良好+有效。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 17.0進行數據分析處理計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

統計顯示，觀察組患者基本痊愈率為26.7%，治療總有效率為90.0%；對照組基本痊愈率為13.3%，治療總有效率為73.3%，觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。且觀察組溶栓后7 d的NIHSS評分降低較對照組更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

對兩組患者的出血風險及治療安全性評價顯示，觀察組治療期間1例（3.3%）患者死亡，2例（6.7%）患者發生癥狀性腦出血；對照組1例（3.3%）患者死亡，3例（10.0%）患者出現癥狀性腦出血，兩組患者死亡與腦出血發生率比較，差異無統計學意義（字2=2.147，P>0.05）。

3 討論

臨床中，由于急性腦梗死患者的病灶主要以缺血中心和周圍缺血半暗性地帶兩部分為主，其中，患者缺血半暗性地帶的腦組織神經功能損傷，在患者病癥治療期間具有一定的可逆性變化特征，并且在患者病癥治療效果以及神經系統功能恢復上具有十分重要的作用和影響[5]。一般情況下，由于急性腦梗死患者在腦部缺血發生后，其組織內部在花生四烯酸代謝及白細胞作用影響下產生較多的自由基，從而對DNA產生損傷，導致腦組織細胞凋亡情況發生，并且炎性變化中，對神經元自穩機制的進一步破壞影響，會發生大量的神經元死亡與永久性功能喪失，缺血時間越長影響越嚴重[6-8]。

此外，結合急性腦梗死患者的病理機制，在較長時間的缺血影響下，會加劇患者細胞毒性腦水腫，對血管內皮細胞產生攻擊，從而是血管源性腦水腫情況加重，而腦水腫對周圍腦組織微循環的壓迫影響，則會造成血管瘀滯下的微血栓發生，并且隨著微循環障礙加重，在導致缺血及水腫、顱內壓升高等惡性循環加重。

本文結果顯示，觀察組患者基本痊愈率為26.7%，治療總有效率為90.0%，均優于對照組的13.3%、73.3%，且觀察組溶栓后7 d的NIHSS評分降低較對照組更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）；此外，對兩組患者的腦出血風險及治療安全性評估顯示，觀察組治療期間1例患者死亡，2例患者發生癥狀性腦出血；對照組1例患者死亡，3例患者出現癥狀性腦出血，兩組患者死亡與腦出血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這一結果表明急性腦梗死患者靜脈溶栓后24 h內給予抗凝治療，能夠有效提升患者的治療效果，促進神經功能缺損恢復，并且腦出血風險較小，安全性突出。這是由于對腦梗死患者進行超早期溶栓治療后，容易存在血管再閉塞[9]，對患者神經功能恢復及治療效果提升具有十分不利影響，并且臨床研究證實，腦梗死靜脈溶栓后約30%左右的患者會存在動脈再次閉塞[10-11]。而在以大鼠短暫性腦缺血模型進行的抗凝治療在缺血后炎癥變化影響研究中顯示，接受肝素抗凝治療的大鼠其腦組織中白細胞堆積及梗死面積、神經功能損傷情況明顯較未接受肝素抗凝治療好[12]。

總之，腦梗死靜脈溶栓后24 h內實施抗凝治療，對提升患者治療效果、促進神經功能恢復具有積極作用。

參考文獻

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（收稿日期：2018-03-28）