家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用價(jià)值研究

何敏蘭　謝艷華　王偉華

【摘要】 目的：研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2017年2月-2018年2月在筆者所在社區(qū)就診的90例高血壓患者作為研究對象，將就診患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。對照組患者采用常規(guī)社區(qū)管理；試驗(yàn)組患者在常規(guī)社區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。分別觀察兩組患病者在管理前后的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標(biāo)，并采用自主設(shè)計(jì)的對慢性疾病了解表調(diào)查兩組患者的知曉慢性疾病情況及遵醫(yī)行為和滿意度。最后對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。結(jié)果：管理前，兩組患者的舒張壓、收縮壓和血脂情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理后，試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理后，試驗(yàn)組患者對慢性疾病了解情況、遵醫(yī)行為、總滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）結(jié)論：采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，不僅能夠有效使患者對疾病治療依從性增強(qiáng)，對社區(qū)服務(wù)的滿意度增加，還能幫助患者改變不良習(xí)慣，提高血壓控制效果，在臨床上有良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)； 社區(qū)； 高血壓； 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.078 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-0-02

高血壓是生活中較為普遍的慢性疾病，極易誘發(fā)形成危險(xiǎn)的心腦血管疾病，近幾年其在國內(nèi)的發(fā)病率逐漸上升，不僅對人們的生命質(zhì)量造成威脅，還會成為家庭甚至是社會的負(fù)擔(dān)[1]。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種新型的服務(wù)模式，該模式主要圍繞社區(qū)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展，并在保持家庭自愿簽約、自由服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭之間簽訂協(xié)議，給予患者更加綜合、主動、連續(xù)的管理服務(wù)，該新型的服務(wù)模式在臨床上已得到了較好的療效[2]。此次筆者所在醫(yī)院旨對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓患者慢病管理中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，為增強(qiáng)社區(qū)高血壓患者的生活質(zhì)量提供新的方法，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月-2018年2月在本社區(qū)就診的90例高血壓患者作為研究對象，本次研究已經(jīng)過筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將就診患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照，每組45例。試驗(yàn)組男23例，女22例；年齡59～81歲，平均（71.6±5.4）歲；高血壓分級：1級患者10例，2級患者11例，3級患者24例；文化程度：高中及以下27例，大專及以上18例。對照組中，男24例，女21例；年齡58～81歲，平均（71.1±5.3）歲；高血壓分級：1級患者10例，2級患者12例，3級患者23例；文化程度：高中及以下26例，大專及以上19例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及高血壓分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)社區(qū)管理，包括患者健康知識講座等，定期對患者進(jìn)行體檢、血壓測量、給予飲食、用藥等指導(dǎo)。試驗(yàn)組患者在常規(guī)社區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，具體如下：（1）對患者的基本病情進(jìn)行了解，整合影響患者病情的危險(xiǎn)因素，并為每位患者建立病情資料的電子健康檔案包括患者性別、年齡、病況、血壓及患者病歷等的多方面以便于病情觀察；（2）對實(shí)施家庭責(zé)任的醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技能及職業(yè)道德加強(qiáng)教育，以便對高血壓患者及時提供所需服務(wù)；并對社區(qū)中患者解析這種新型模式（家庭醫(yī)生服務(wù)模式）的理念，讓高血壓患者更能接受這項(xiàng)服務(wù)[3-4]；（3）為患者進(jìn)行一對一服務(wù)即每位患者都有專一對應(yīng)的家庭責(zé)任醫(yī)生及簽約團(tuán)隊(duì)，為其服務(wù)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員要按照患者自身的實(shí)際情況為其“私人定制”個性化的護(hù)理方案，還要為患者提供服務(wù)聯(lián)系方式，方便在患者出現(xiàn)問題時及時與責(zé)任醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員取得聯(lián)系；（4）為患者提供健康教育相關(guān)知識，定期組織專家邀患者及家屬學(xué)習(xí)健康知識，為患者深度解析高血壓的內(nèi)部發(fā)病機(jī)理、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施等等；加強(qiáng)教育患者遵醫(yī)用藥的意識；在飲食方面專業(yè)醫(yī)護(hù)人員要為患者配置飲食方案，多使患者食用水果、蔬菜等健康食物，不僅增加了鈉鹽等的攝入、還減少了熱量、脂肪攝入；使患者增加鍛煉，多做有氧運(yùn)動；（5）家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對自己負(fù)責(zé)的患者電話隨訪次數(shù)為1次/周，隨訪的內(nèi)容包括患者血壓狀況、日常運(yùn)動及飲食、用藥反應(yīng)、心理過程等多方面情況，并幫患者面對面解決疑惑，還要與患者家屬積極溝通，了解有關(guān)患者的病情，并與家屬共同監(jiān)督患者的生活習(xí)慣及督促其遵照醫(yī)囑情況[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患病者在管理前后的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各項(xiàng)指標(biāo)。（2）采用自主設(shè)計(jì)的患者對慢性疾病了解表對兩組患者知曉慢性疾病情況（高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓危害、治療方法、預(yù)防知識）、遵醫(yī)行為、患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。滿意度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查患者對社區(qū)醫(yī)生專業(yè)性、服務(wù)態(tài)度、解答交流情況、設(shè)施設(shè)備、就診時間等。滿意度滿分為5分，表示非常滿意，4分表示滿意，3分表示一般，2分表示不滿意，1分表示非常不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血糖、血壓及血脂情況比較

管理前，兩組患者的舒張壓、收縮壓及血脂情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理后，兩組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，且試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者對慢性疾病了解情況、遵醫(yī)行為及滿意度比較

管理后，試驗(yàn)組患者對慢性疾病了解情況、遵醫(yī)行為、總滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓的治療方式一般是口服降壓藥物治療，但是其治療時間長且起不到治愈效果[6-8]。現(xiàn)階段，國內(nèi)高血壓管理中心一般在社區(qū)服務(wù)，這種服務(wù)能夠盡可能地使高血壓患者就醫(yī)方便，但其管理模式為多對多，患者治療過程中看病醫(yī)生不專一，對患者的治療效果不佳[9-11]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是現(xiàn)行有針對性的醫(yī)療服務(wù)模式，它使用責(zé)任醫(yī)生制度，要求患者與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員之間保持長期聯(lián)系，它能夠?qū)鹘y(tǒng)服務(wù)模式的缺陷進(jìn)行補(bǔ)充，還能對患者疾病知識的培訓(xùn)[12]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)的是患者與醫(yī)護(hù)人員之間一對一“個性化”的服務(wù)模式，使得醫(yī)護(hù)人員對病人的病情更加了解，更方便地為患者進(jìn)行健康教育，使患者在醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同監(jiān)督下更容易養(yǎng)成良好的健康行為，能夠有效增強(qiáng)患者高血壓相關(guān)知識了解度。另一方面，專一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員，為患者提供定期電話隨訪，有利于觀察患者病情變化，責(zé)任醫(yī)生可以按照患者病情及時為患者調(diào)整治療方案，加強(qiáng)血壓控制效果。

本次研究通過對90例高血壓患者隨機(jī)分組，觀察兩組患者的舒張壓、收縮壓、血脂等及兩組患者知曉慢性疾病情況、遵醫(yī)行為、患者滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示管理后試驗(yàn)組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中能夠提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理的有效方法，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-26）