他憑什么以醫生的名義為人截肢

歐陽峰

李健是剛畢業的醫科大學生，正在醫院進行住院規范化培訓，并未取得執業醫師資格證和執業醫師注冊證，他憑什么以醫生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個沒有從醫經驗的小伙子有關？

剛剛畢業的醫科大學生，在三級甲等醫院培訓時，卷入一起醫療損害糾紛。那么，醫院的培訓實習人員，是否可以參加臨床工作，在何種情況下構成醫療過錯？1月29日，湖南省岳陽市中級法院的終審判決給出了答案。

病患截肢引發爭議

2014年8月28日下午，家住湖南省平江縣的倪國平，因交通事故受傷，經由當地中心衛生院和縣醫院分別早期清創手術后，轉診到湖南省某大學附屬醫院治療，當夜，施行了急診清創術。該大學附屬醫院是三級甲等醫院，其骨科手術在全省享有盛名。8月30日，經主任醫生診斷，病患的左大腿出現氣性壞疽，如果不及時治療，病情將迅速惡化，危及生命。因此未顧及X光片、再次細菌培養等檢查，對倪國平施行了截肢手術。

10月1日，倪國平結算將近25萬元的醫療費用，在辦理出院手續時發現，他的住院告知書、入院記錄、查房記錄、術前討論記錄單等病歷資料中，經治醫師簽名處是李健，均為電子簽名。經仔細打聽，李健是剛畢業的醫科大學生，正在醫院進行住院規范化培訓，并未取得執業醫師資格證和執業醫師注冊證，他憑什么以醫生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個沒有從醫經驗的小伙子有關？于是，他找到醫政科負責人，提出質疑。

“在對你的治療中，李健僅僅擔任醫療輔助的角色，對治療診斷并沒有實際決策和實質影響?！贬t政人員經過調查，很快給出了答復。聲稱該醫院作為大型三級甲等醫院，有對醫療人員進行培訓的義務。實習醫生或醫學院畢業生可以在上級醫生的指導下從事相應的學習或者實習工作，并且衛生部有明文規定。醫政負責人還復印了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》給他，指出其中第十二條、第十三條，醫學生在臨床帶教教師的監督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。試用期醫學畢業生在指導醫師的監督、指導下，可以為患者提供相應的臨床診療服務等內容。

為什么李健會以經治醫師的名義簽字？倪國平仍然不甘心，對方給出的解釋是，醫院使用的是電子病歷系統，上面是格式化的簽字，沒有實質性意義。對這個說辭，倪國平認為難以自圓其說。他提出，如果沒有授權，醫護人員根本無法登錄內部系統，病歷中李健有多處電子簽名，足以證實他進行了診療行為。該負責人不得不承認：“在病歷書寫方面，確實存在瑕疵。”

2014年12月，岳陽市漢昌司法鑒定所對倪國平的損傷程度及傷殘等級進行了鑒定，認定其傷殘等級為四級傷殘，醫療建議后期需行假肢安裝術，費用以有關醫院醫療證明或假肢司法鑒定機構的鑒定意見為準，自受傷之日起休息八個月。倪國平為此支付鑒定費1150元。

被推定醫療過錯

2015年初，倪國平向湖南省平江縣法院提出民事訴訟，要求附屬醫院承擔醫療過錯損害責任，賠償各項損失100萬元。為支持自己的主張，倪國平提出申請，針對診療行為是否存在過失、其過失與損害后果是否存在因果關系、過失參與度、護理依賴程度等進行司法鑒定。在法院主持下，雙方隨機搖號抽選了南方醫科大學司法鑒定中心，委托司法鑒定。

在等待鑒定結果和調解的過程中，案件審理期限經過批準兩次延長。2017年1月，司法鑒定有了結論，附屬醫院在診療過程中，存在對氣性壞疽的認識不足，未能盡到充分關注義務，未能早期診斷氣性壞疽等問題，具有過失。其過失在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度擬為1%-20%。

為進一步明確李健作為培訓實習人員參加臨床是否屬于醫療過錯問題，法院在收到鑒定結論后再次發出咨詢函，要求鑒定中心回復“在作出附屬醫院對倪國平診療行為的醫療過失及參與度時，是否考慮李健有無執業資質問題，如未考慮，李健的執業資質及執業過程與倪國平的損害后果有無因果關系，醫療過失及參與度是否有變更”。

2017年7月，南方醫科大學司法鑒定中心回復法院的咨詢函，內容為：“醫療損害司法鑒定時僅考慮醫方整體的醫療技術問題，并不考慮某個人員的執業資質問題，是否具備執業資質已超出技術能力和鑒定內容范疇；李健是獨立從事臨床工作還是在上級醫師指導下進行診療服務屬于事實認定問題，不予論斷?！辈⒚鞔_表示，“無論李健是否具備資質，中心作出的醫療過失及參與度結論都無變更?！痹撹b定結論建議醫療過失參與度為1%-20%。

根據倪國平的具體情況，法院酌情認定醫療過失參與度為20%。那么，李健不具備執業資質，附屬醫院是否擔負醫療過錯呢？法院審理認為，《中華人民共和國執業醫師法》第十四條第二款規定，未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。第三十九條規定，未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫，給患者造成損害的，依法承擔賠償責任。根據查明的事實，結合有關規定，附屬醫院任用未取得醫師資格的醫學專業畢業生李健獨立從事臨床工作，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定……”，因此，附屬醫院違反了相應的行政法規、規章制度，對造成的損害后果，亦應承擔予以過錯責任賠償。因該過錯并未包含在司法鑒定結論因果關系參與度中，法院酌情認定由附屬醫院對倪國平的損害后果承擔25%的民事責任。 2017年11月，平江縣法院作出一審判決，倪國平的經濟損失為109萬元，附屬醫院承擔45%。另賠償倪國平精神損害撫慰金1.6萬元。

有過錯無因果關系

倪國平、附屬醫院均不服一審判決，分別向岳陽市中級法院提出上訴。倪國平上訴請求附屬醫院包括精神損害撫慰金在內，賠償共計90萬元。主要理由是鑒定意見所認定的責任參與度顯著過輕。氣性壞疽強調早期預防、早期診斷、早期治療，而附屬醫院不僅在這三個關鍵環節中均存在重大過失，更是存在截肢的告知同意、審批、指征等重大過失。其中，導致患者損害的關鍵是，李健無醫師資質，缺乏基本臨床經驗，附屬醫院應對此承擔80%的責任。

附屬醫院在二審開庭時提出，雙方共同抽簽選定的司法鑒定機構，已經確定了過錯程度和參與度。該結論以患者所接受的整體治療作為評判基礎，具有科學性。李健作為醫療輔助人員，在上級醫生的指導下，參與診療和治療過程，其本身并不獨立于醫院診療行為之外，也不實質構成對倪國平治療的影響因素。附屬醫院還提出，李健雖未按《病歷書寫基本規范》的簽名方式進行簽名，違反的僅僅是衛生行政主管部門的要求，屬于病歷書寫的瑕疵，系醫院內部管理的范疇。醫方與患者的過錯及程度問題，已經有司法鑒定的結論，并不另行存在因李健是否具有相應資質，醫院還應當承擔責任的問題。

岳陽市中級法院審理認為， 本案中，南方醫科大學司法鑒定中心出具的司法鑒定意見，系經倪國平申請、一審法院委托、各方當事人共同選定的鑒定機構所作出，倪國平雖對鑒定意見提出了明確的異議內容和理由，但南方醫科大學司法鑒定中心已在司法鑒定意見中充分分析了各方面的因素，在認定各當事人的責任時全面闡述了當事人的過錯。現倪國平并無新的證據足以推翻該結論，故司法鑒定意見應作為確定當事人責任的依據。

《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任?！备鶕痉ㄨb定意見，附屬醫院的過失行為在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度為1%-20%，患者的損傷及自身身體素質系導致該損害后果的直接因素和根本因素，故倪國平的損害后果應由其自身承擔主要責任，綜合考量附屬醫院的過失，以及無資質的李健參與診療活動，違反診療規范亦具有一定過錯的因素，一審法院據此酌情確定附屬醫院承擔20%的責任，并未超出司法鑒定意見建議的范疇，予以支持。

對于附屬醫院安排李健參與診療應否承擔責任的問題，李健不具有執業醫師資格，卻被作為經治醫師參與對倪國平的診療活動，對此，附屬醫院雖有一定過錯，但李健在倪國平的診療活動中僅參與了一些輔助性工作，且根據南方醫科大學司法鑒定中心對一審法院出具的告知函，其中明確無論李健有無資質，該中心作出的醫療過失參與度結論都無變更，足以證明李健無執業醫師資格與截肢這一損害后果之間無因果關系，無因果關系則不應承擔賠償責任，故一審法院因李健的資質問題再判決附屬醫院承擔25%的賠償責任缺乏法律依據，依法予以糾正。

《中華人民共和國侵權責任法》第二十二條規定：“侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償?！北景钢?，倪國平左下肢截肢，肢體的殘缺對其造成的精神損害是不可逆轉的，且該損害后果與附屬醫院的過失行為有一定的因果關系，故倪國平請求賠償精神損害撫慰金，應當得到法院的支持。 2018年1月29日，岳陽市中級法院作出終審判決，撤銷原判，附屬醫院賠償倪國平23.4萬余元。