糖尿病對婦科腹腔鏡手術患者美維庫銨肌肉松弛效果的影響

羅鈞升，程 鵬

(1.重慶市涪陵區婦幼保健院麻醉科 408000；2.重慶市涪陵區中心醫院麻醉科 408000)

2型糖尿病(T2DM)又稱為成人發病型糖尿病，是臨床上常見的內分泌疾病，同時也是外科手術患者最常見的合并癥之一[1]。長期的血糖升高不僅能引起全身的微血管發生病變，還能改變運動神經纖維和神經肌肉接頭功能，影響乙酰膽堿(Ach)等神經遞質的水平及其受體活性，從而影響術中肌肉松弛(簡稱肌松)藥物的敏感性和應用效果。美維庫銨又稱美維松或米庫氯銨，屬于新型非去極化肌松藥，有作用時間短暫、恒定、代謝產物無肌松作用等優點，適合于短小手術和日間手術，尤其是有基礎疾病的患者[2-3]。近年來婦科腹腔鏡手術發展迅猛，由于其具備多項獨特優點，腹腔鏡手術已經成為目前諸多婦科疾病的主流手術方式。本研究前瞻性選取在重慶市涪陵區婦幼保健院和重慶市涪陵區中心醫院婦科擇期行腹腔鏡微創手術的126例患者為研究對象，旨在探討糖尿病對美維庫銨肌松效果的影響，為臨床提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月重慶市涪陵區婦幼保健院和重慶市涪陵區中心醫院婦科收治的126例因良性疾病擇期行腹腔鏡微創手術的患者為研究對象，其中合并T2DM患者63例，其病程均≥5年，歸為A組，其余63例未合并T2DM患者，歸為B組。納入標準：(1)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡40～64歲，體質量指數(BMI)為20～25 kg/m2；(3)臨床資料完整、可靠。排除標準：(1)合并神經肌肉疾病或術前應用了可影響神經肌肉傳導功能的藥物；(2)合并嚴重的心、肝、腎、肺、腦等臟器功能障礙或惡性腫瘤；(3)術前存在水電解質和酸堿平衡紊亂。所有患者均自愿參加本研究簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會的批準。采用隨機數字表法將兩組患者均隨機均分為3個亞組，即A1、A2、A3、B1、B2、B3共6個亞組，每組21例，具體方法為先在隨機數字表隨機選取兩個數字分別作為行名與列名，以此確定起始點數字，然后自左向右錄取號碼，進行分組。

1.2方法

1.2.1肌松監測與麻醉 所有患者進入手術室前均完善常規術前檢查和相關準備，入室后常規監測血壓、心率、血氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數等，開啟靜脈通路。采用丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg進行麻醉誘導。待患者意識消失后啟動廣西威力方舟公司提供的CLMRIS-1閉環肌松注射系統來監測所有患者的肌松程度，校準T1穩定在100%。該系統的具體操作方法：首先外展患者一側的上肢，將加速度的傳感器固定在非靜脈通路側的拇指掌側，將傳感器放置在拇指和食指之間，保持二者之間無阻力存在。然后將乙醇脫脂后粘貼刺激電極，沿著尺神經體表走行放置兩個刺激電極，陽性刺激電極放在尺側腕屈肌橈側、距離腕橫紋1 cm處，陰性刺激電極則放在陽性電極的近心端2.5 cm處，將體溫探頭粘貼于被監測的拇內收肌上，注意維持肌松監測部位的皮膚溫度≥32 ℃。應用4個成串刺激(TOF)模式來誘發拇內收肌收縮，刺激的電流強度<60 mA，持續時間0.25 ms，頻率2 Hz，間隔20 s，以此來監測患者的肌松程度。

之后，各組患者通過靜脈注射不同劑量的美維庫銨(注射時間5 s)來進行肌肉松弛，A1組和B1組患者的注射劑量為20 μg/kg，A2組和B2組患者的注射劑量為50 μg/kg，A3組和B3組患者的注射劑量為80 μg/kg。當患者達到最大肌松程度時置入喉罩進行機械通氣，維持潮氣量為9 mL/kg、氧流量為2 L/min、吸呼比為1∶2、通氣頻率為14次/分。術中靜脈靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚進行麻醉維持，水平分別為4～6、3～4 ng/mL，腦電雙頻指數維持在40～60，PETCO2維持在30～40 mm Hg，持續進行血氧飽和度、心電圖監測，間斷進行血壓測定，維持生命體征平穩。

1.2.2資料收集 收集所有患者的年齡、身高、體質量、ASA分級等一般資料，靜脈注射美維庫銨后監測最大肌松程度，記錄起效時間、臨床作用時間、恢復時間與恢復指數。起效時間為從注藥結束至最大肌松程度的時間，臨床作用時間為最大肌松程度的維持時間，恢復時間為注藥結束至T1恢復至75%的時間，恢復指數為T1恢復到25%～75%的時間差。

2 結 果

2.1各組患者一般資料比較 各組的年齡、身高、體質量、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2各組患者的肌松情況比較 A1、A2、A3組的起效時間、臨床作用時間、恢復時間和恢復指數分別高于同劑量的B1、B2、B3組，差異均有統計學意義(P<0.05)。與B1、B2、B3組比較，A1、A2、A3組的起效時間分別延長23.7%、24.0%、22.7%，臨床作用時間分別延長13.3%、15.0%、13.4%，恢復時間分別延長9.3%、10.1%、11.2%，恢復指數分別延長10.4%、11.0%、9.9%。見表2。

表1 各組患者一般資料比較

表2 各組患者的肌松情況比較

3 討 論

美維庫銨是一種短時效的雙酯型芐異喹啉類非去極化神經肌肉阻滯藥[4-5]，其特點是能迅速被血漿膽堿酯酶分解，分解速度為膽堿酯酶分解琥珀膽堿的75%左右，分解后的產物不再具有藥理活性，主要通過腎臟排泄，少數以原型從肝腎排泄，故對肝腎功能的影響不大，適合于有基礎疾病的中老年患者，應用范圍較廣[6-7]。國內已有研究報道通過閉環肌松注射系統持續泵入美維庫銨能迅速恢復圍術期的神經肌肉功能，術后殘余肌松發生率低，不良反應輕微，比順苯磺酸阿曲庫銨更適合用于耳鼻喉手術[8]、腹腔鏡手術[9]。T2DM是臨床上常見的內分泌和代謝疾病，血糖升高除了影響視網膜、腎臟、心肌等微循環外，還可累及運動神經纖維、神經末梢及骨骼肌本身，引起神經性病變，從而可能影響各類麻醉藥物的藥理活性，尤其是肌松藥物[10]。已有多個研究證實糖尿病能影響順阿曲庫銨的肌松效應，但結果有一定差異：李金峰等[11]研究表明糖尿病能延長順阿曲庫銨的起效時間，但不會明顯影響藥物的維持和恢復過程；而邢娜等[12]則認為糖尿病能延長七氟醚復合麻醉下順阿曲庫銨的作用時間和恢復時間。因此，糖尿病對肌松藥物的效力影響仍沒有定論，尤其是其藥效的作用時間和恢復時間。

本研究采用單次劑量法來研究美維庫銨的量效關系，這是時效較短、沒有蓄積作用的藥物常用研究方法，參考以往的文獻[13]和預實驗結果，本研究確定美維庫銨的3個單次給藥劑量，分別為20、50、80 μg/kg。并且，圍術期的麻醉誘導方案是丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，且術中靜脈靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚進行麻醉維持，不僅能保持血流動力學的穩定，還能避免影響美維庫銨的肌松效果，可客觀收集其藥效數據。結果表明，A1、A2、A3組的起效時間、臨床作用時間、恢復時間和恢復指數均分別高于同劑量的B1、B2、B3組，差異有統計學意義(P<0.05)，即3個劑量內合并T2DM患者的肌松起效和作用時間更久，恢復更慢。并且，T2DM對美維庫銨起效時間的延長程度更加明顯，3個劑量的延長程度分別為23.7%、24.0%、22.7%，而T2DM對美維庫銨的臨床作用時間和恢復時間方面的影響程度接近，均在9%～15%。值得注意的是，對于糖尿病患者而言，血糖的控制水平能影響肌松藥的效果，閻雁宏等[14]研究表明血糖控制良好的糖尿病患者與非糖尿病患者相比，順式阿曲庫銨的肌松效應無明顯改變，血清中α1-酸性糖蛋白的水平也無明顯升高。

血糖升高對美維庫銨肌松效果的影響機制尚未完全清楚，可能與下列因素有關：(1)血糖升高和胰島素相對缺失影響了神經肌肉接頭后膜乙酰膽堿能受體的構成和分布，患者終板膜部位的成熟型Ach受體表達減少，未成熟型Ach受體表達相對增加，影響了其對肌松藥物的敏感性；(2)高血糖可誘發神經內滋養血管發生病理改變，包括微血管內皮細胞增生、毛細血管基底膜增厚、血管閉塞、管腔狹窄等，故患者供應神經肌肉接頭的血流減慢或減少，導致肌松藥到達突出間隙的時間及突出間隙內肌松藥達到有效作用濃度的時間延長，在臨床上就表現為起效時間延長；(3)高血糖干擾了神經組織的蛋白質合成及能量代謝，影響了軸索、髓鞘、施旺細胞、郎飛氏結等結構的功能，發生神經末梢損傷、脫髓鞘、軸突減少等變化，引起Ach的合成和釋放量減少，且骨骼肌本身受損，T2DM患者肌肉收縮更不容易恢復到正常狀態。因此，T2DM患者給予美維庫銨后起效時間明顯延長外，肌松效果的恢復時間也有一定延長，因此更應該關注患者的術后殘余肌松。此外，本研究發現隨著美維庫銨的劑量逐漸增加，患者的起效時間逐漸縮短，作用時間和恢復時間逐漸延長，提示加大美維庫銨能提供更好的肌松持續效果，故臨床上也有研究推薦采用3倍95%有效藥物劑量(80 μg/kg)，即0.2 mg/kg的美維庫銨[15]，該劑量能提供滿意的氣管插管條件，1.5 min后即可進行氣管插管，但隨著劑量的加大，組胺釋放的概率也增加，肌松恢復的時間也逐漸增加，故應提防肌松殘余引起的不良后果。

綜上所述，對于婦科腹腔鏡手術患者而言，T2DM能明顯增加美維庫銨的肌松效果，延長其起效、作用、恢復時間。