3D高清腹腔鏡在肝癌切除術中的應用價值

伍天崇　張勝　姚小惠

【摘要】 目的 分析3D高清腹腔鏡在腹腔鏡肝癌切除術中的應用價值。方法 收集2014年7月至2017年4月73例行腹腔鏡肝癌切除術患者的臨床資料，包括3D高清腹腔鏡組38例（3D組）和2D腹腔鏡組35例（2D組），分析比較兩組的手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血率、住院時間、術后并發癥等指標。結果 兩組肝癌切除手術方式差異無統計學意義（P>0.05）。3D組在手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后并發癥等方面均優于2D組（P<0.05），而兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 3D高清腹腔鏡術中能提供良好的三維立體解剖視覺效果，手術操作更加精細化，能有效降低腹腔鏡肝癌切除術的操作難度，并取得較好的手術效果。

【關鍵詞】 3D腹腔鏡；肝癌切除術；2D腹腔鏡

中圖分類號：R735.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.04.012

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of 3D highdefinition laparoscopy in laparoscopic hepatectomy.

Methods Clinical data of 73 patients undergoing laparoscopic hepatectomy from July 2014 to April 2017 were collected，including 38 cases in 3D highdefinition laparoscopic group （3D group） and 35 cases in 2D laparoscopic group （2D group）.And then，operation methods，operation time，the amount of blood lost during operation，blood transfusion rate during operation，hospitalization time，postoperative complications were analyzed and compared between the two groups.

Results There was no statistically significant difference in hepatectomy methods between the two groups（P>0.05）.Operation methods，operation time，the amount of blood lost during operation，blood transfusion rate during operation and postoperative complications of the 3D group were better than those of the 2D group（P<0.05），while the difference of hospitalization time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion 3D highdefinition laparoscopy can provide threedimensional anatomical visual effects better，and the operation is more refined，which can effectively reduce the difficulty of laparoscopic hepatectomy，and achieve good results.

【Key words】 3D laparoscopy；hepatectomy；2D laparoscopy

外科手術是治療原發性肝細胞癌（Hepatic celluler cancer，HCC）最有效的手段，隨著腹腔鏡肝切除手術經驗的積累，腹腔鏡肝切除術越來越多地應用于HCC的治療中[1]。但是，臨床上廣泛應用的腹腔鏡所展示的手術視野僅是二維平面（2D），相對于傳統開腹手術視野，手術者多缺乏真實立體的操作視覺和對手術視野立體空間的觀察，對于肝臟內重要血管，膽管的解剖結構遠近、前后關系往往無法作出準確的空間判斷，繼而不能很好地把握肝臟離斷面立體解剖層次，往往容易導致腔鏡肝切除手術的失敗[2]。近年來，3D高清腹腔鏡系統逐漸投入臨床應用，具有真實呈現術野解剖結構的空間立體感、層次感，減少手術操作失誤等優勢。目前，3D高清腹腔鏡在腹腔鏡肝癌切除術中的應用報道仍較少[3]。因此，為評價3D高清腹腔鏡在肝癌切除術中的臨床應用價值，我們回顧性分析比較3D高清腹腔鏡和2D腹腔鏡在肝癌切除術中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2014年7月～2017年4月行3D高清腹腔鏡肝癌切除術38例患者（3D組）及同期接受2D高清腹腔鏡肝癌切除術的35例患者（2D組）的臨床資料。納入標準：（1）術前診斷為HCC；（2）能耐受腹腔鏡手術。排除標準：（1）復發性或轉移性肝癌；（2）拒絕行手術治療者。兩組患者的年齡、性別、肝功能ChildPugh分級、腫瘤部位及手術方式等臨床資料比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

3D組手術醫師術前佩戴專門的3D高清腔鏡眼鏡。兩組手術過程相同，根據腫瘤情況采用四孔或五孔法，均以臍部作觀察孔，病灶與左右主操作孔位置間遵循腹腔鏡操作的等腰三角形原則。術者立于患者兩腿之間或病灶的對側，于臍部下緣戳孔，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mmHg。在上腹部相應位置分別置入5～12 mm Trocar，根據腫瘤部位進行肝切除術。離斷肝周韌帶，距腫瘤邊緣>2 cm處作切肝標志線，行肝部分切除或規則的肝葉或肝段切除，沿標志線由前向后、由淺入深逐步離斷肝實質，小于2 mm管道直接凝閉并離斷；大于2 mm管道予Hemlock夾或鈦夾夾閉后離斷，主要血管、膽管均予腔鏡切割吻合器（ENDOGIA）切割離斷，切下的腫瘤標本裝入標本袋后，擴大臍周切口取出，肝斷面徹底止血后，常規放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組腹腔鏡肝癌切除術的手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血率、住院時間、術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據統計分析，連續變量采用（±s）表示，利用t檢驗進行統計分析；計數資料采用χ2檢驗或Fishers精確檢驗進行統計分析。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

兩組患者均在腔鏡下順利完成肝癌切除術，無中轉開放性手術者。3D組手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后并發癥情況、住院時間均優于2D組（P<0.05）。見表2。2D組有2例術后少量出血，3例術后輕度膽瘺，均經保守治療后治愈出院。此外，術者術后表示，在3D高清腹腔鏡系統下進行腹腔鏡肝癌切除術操作會更舒適，對肝臟解剖層次的把握更確切，增加術者順利完成手術的信心。

3 討 論

腹腔鏡肝癌切除術的可行性及安全性已獲得臨床驗證，具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優勢[4]。Cheek SM等[5]認為，腹腔鏡下肝切除術從CouinaudⅠ～Ⅷ是安全可行的，可盡最大可能保留功能肝體積，而且同樣達到治療效果。但是，由于腹腔鏡肝癌切除術術者對解剖層次的把握要求很高，往往由于術中腔鏡下操作困難，肝斷面解剖層次把握不準確導致術中大出血、相關器官組織損傷，甚至出現危及生命等嚴重后果而導致手術失敗。目前多數地級醫院腹腔鏡肝癌切除術的開展仍在探索嘗試階段[6]。

對于腹腔鏡肝癌切除術，準確的術野視覺信息是至關重要的。但是，由于傳統2D腹腔鏡在術野景深感、空間定位和觸覺反饋的缺失，一定程度上限制了腹腔鏡肝癌切除術的發展，術者往往需要較長的學習曲線。這對于腹腔鏡肝癌切除術的臨床推廣是一大障礙。如何能有效縮短手術學習曲線，較快地掌握腹腔鏡下肝癌切除術的手術要點，必然是下一步臨床研究的重點[7]。3D腹腔鏡攝像系統由兩組攝像晶片組成，能實時地對兩個角度的圖像進行采集，其后臺處理通過高性能的攝像主機完成，能在專門的3D監視器上實時呈現符合人類生理視覺的3D立體圖像，使術野中各重要結構以及空間解剖關系能逼真地呈現在術者面前。3D腹腔鏡系統的視覺信號采集以及影像信息顯示，均符合人類觀察事物的生理方式，真實地顯示觀察對象在水平和垂直方向之外的縱深3D圖像信息，繼而更接近人類感知空間的生理方式，真實地還原出3D視覺感知。因此，3D腹腔鏡系統能給術者實時地顯示3D視覺感觀和深度位置感知，有利于手術操作縱深度的把握和空間位置的精確定位。除此之外，其還可呈現4倍放大的術野效果，大大提高手術切割、抓持、組織縫合操作的精度，繼而提高手術效率[8]。Cologne KG等[9]通過對比分析同一術者在3D與2D腹腔鏡系統下完成相同的腹腔鏡臨床操作情況，認為3D腹腔鏡系統下操作空間定位更準確，手術操作更便捷，能縮短手術操作的學習曲線。目前，在3D高清腹腔鏡下肝癌切除術仍鮮有文獻報道[10]。因此，筆者進行了3D腹腔鏡下肝癌切除術回顧性臨床對比研究，初步探討3D高清腹腔鏡在腹腔鏡肝癌切除術中的臨床應用價值。

本研究中38例HCC患者探索性地采用3D高清腹腔鏡進行肝癌切除術取得較為滿意的手術效果。與同期2D腔鏡手術比較，3D組肝癌切除術操作過程更加精細，更準確地把握手術層次，手術時間更短、術中出血量更少、術中輸血率更低、住院時間更短。本組術者術后體會，在3D高清腹腔鏡下能獲得更為舒適的立體手術操作視野，對于手術過程中肝臟關鍵管道的處理也更為確切，可大大降低腹腔鏡肝癌切除術的手術操作難度，增強術者順利完成手術的自信心。尤其在肝門部血管、膽管的解剖及肝臟離斷有極大的操作優勢。由于我科目前引進3D高清腹腔鏡系統時間較短，開展3D高清腹腔鏡肝癌切除術例數相對較少，還未能完全展現出3D腹腔鏡系統在肝臟外科手術的優勢，有待進一步的臨床實驗驗證。

綜上所述，3D高清腹腔鏡系統應用于腹腔鏡肝癌切除術，能有效降低手術操作的難度，縮短手術時間，減少術中出血量，降低術中輸血率，術者能獲得更符合生理視覺的高清立體視野，手術操作更精準，有助于降低術后并發癥的發生，提高手術的成功率。3D高清腔鏡系統在腹腔鏡肝癌切除術中的應用近期臨床效果滿意，值得進一步推廣。

參 考 文 獻

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[5] Cheek SM，Sucandy I，Tsung A，et al.Evidence supporting laparoscopic major hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2016，23（5）：257259.

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[10] 張萬廣，陳孝平.腹腔鏡肝切除從技術到理念的改變[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（5）：321324.

（收稿日期：2017-12-18 修回日期：2018-01-17）

（編輯：潘明志）