大病醫療保險與商業保險融合發展研究

李紅寬，羅 遐

(安徽大學管理學院，安徽 合肥 230601)

2015年，國務院辦公廳頒布了《關于全面實施城鄉居民大病保險工作的指導意見》(〔2015〕57號)，至此大病保險開始成為一項普遍實施的制度。該制度引入商業保險公司進行承辦管理，創新了經辦管理體制機制，探索了“社商”合作機制[1]。商業保險公司承辦大病醫療保險，不僅有效地提高了我國居民醫療保障水平，緩解重特大病患者“因病致貧、因病返貧”的現象，同時推動了商業保險與社會醫療保險融合運行，也標志著商業保險與社會醫療保險的有效銜接取得了較大進展。各商業保險公司為積極響應黨中央的號召，主動承擔更多、更為廣泛的社會責任。據《中國保險企業社會責任藍皮書(2016)》報道，截止到2016年，全國已經有17家保險公司在31個省市區承辦起了大病保險業務，覆蓋人群高達9.7億人[2]。盡管在實踐中，我國商業保險與社會醫療保險之間形成了多種融合模式，但是社會醫療保險和商業保險關系仍存在問題，二者如何融合發展仍然存在諸多爭議。本文對現有的大病醫療保險與商業保險的融合模式及合作效應進行分析，以促進二者健康持續的融合發展。

1 我國大病醫療保險改革發展歷程

根據制度設計，我國城鄉居民大病保險是“基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新制度性安排”[3]，減輕城鄉居民大病患者的經濟負擔。因此，對我國大病醫療保險相關改革發展的研究應立足于基本醫療保險制度的建立與發展。

我國基本醫療保險發展起始于1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。該決定的發布使得我國在基本醫療保險方面邁出了新的一步，填補了該領域的空白[4]。2003年，國務院辦公廳發布《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，意見的出臺正式將農村居民基本醫療保險納入到國家發展改革體系中，完善了我國現有基本醫療保險制度。2007年，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險的試點工作意見》，從制度上實現了我國城鎮職工、城鎮居民、農村居民三類人群的基本醫療保險體系的全覆蓋。由于我國這三大醫療保險制度在實施時堅持“廣覆蓋、保基本”的原則，為有效地控制醫療保險統籌基金的使用，設置起付線、封頂線和醫療消費的共付機制等措施，因此導致城鎮居民醫療保險和新農合制度覆蓋下的大病患者的個人承擔過重，出現因重特大病返貧致貧的問題，基本醫療保險無法發揮醫療保險具有的風險分散以及補償機制作用。在這種背景下，大病醫療保險應運而生。

2012年8月，為進一步深化改革我國當前城鄉居民基本醫療保險制度，建立縱向多層次聯合發展機制的醫療保障體系，保證大病患者就醫保障權益，國家發改委聯合衛生部等六部門共同出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱意見)。意見指出大病醫療保險是“推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑”[5]。2015年7月，國務院辦公廳再次發布《關于全面實施城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病醫療保險的實施再次被推到構建完善醫療衛生體制改革中，確立了大病醫療保險在社會基本醫療保險中的地位[6]。兩個指導意見中規定了大病醫療保險的基本原則、籌資機制、保障內容以及承辦方式等(見表1)，明確指出了大病醫療保險的供求主體、供求方式、資金的來源及使用，各責任主體的職責等，這為后續大病醫療保險的發展模式、發展方向以及構建大病醫療保險管理體系指明了方向。2017年10月，習近平總書記在黨的十九大報告中指出，要積極完善當前大病醫療保險制度，保障人民群眾基本權益，切實落實醫療保障所帶來的相關利益。

表1 大病醫療醫療保險相關內容概括

資料來源：根據《六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險工作的指導意見》整理所得。

2 現有大病醫療保險與商業保險融合模式分析

由于地域間的差異，大病醫療保險無論是籌資渠道還是保障水平在各地的實施與推行中都存在一定的差異，能否制定科學、合理的大病醫療保險籌資標準，建立有效的服務保障模式將直接決定著各地區大病醫療保險的發展前景以及大病醫療保險的支付總量[7]。隨著大病醫療保險政策的持續推廣，在全國范圍也催生了相應模式的產生，其中大病醫療保險與商業保險融合最為典型的模式有3種，即契約服務模式、商代合同模式以及共保聯辦模式[8]。

2.1 契約服務模式

契約服務模式，即政府按照一定的標準從城鄉居民基本醫療保險基金結余中按照一定的比例提取一部分基金，作為大病醫療保險資金的來源，通過招標、投標的方式與相關商業保險機構簽訂服務模式。這是政府購買服務或服務外包的形式，實踐典型也被稱為“湛江模式”、“太倉模式”。在該模式下，政府扮演的角色為“投保人”，商業保險機構扮演的則是“受托人”，雙方通過相關契約合同規定相關保險責任、服務行為、補償比例以及保險公司如何與參保人員進行相關費用的報銷等[9]。在契約服務模式中，醫療保險基金的自負盈虧風險由政府負責，商業保險機構通過收取一定的管理費用來維持自己的運營成本，不承擔任何風險。契約服務模式拓寬了醫療保險服務范圍，使得參與城鄉基本醫療保險的居民在患有大病時有了更為安全的保障。但是在該種模式中，商業保險機構的運行收入低下且來源單一，難以維持商業保險機構的正常運行，可能會削弱商業保險經辦機構的積極性[10]。同時，當市場經濟出現一定波動時，這種由政府參與的購買服務模式可能難以保證服務質量的持續性、穩定性、有效性。而且，現階段商業保險經辦醫療保險的經驗不足、人力缺乏、專業化程度不高等問題[11]，可能在一定程度上會影響服務質量。

2.2 商代合同模式

商代合同模式，即政府扮演引導者、籌資支持者，真正的保險雙方是城鄉居民與商業保險機構，這種模式的典型代表是楚雄州和襄陽市。政府通過制定相關優惠支持政策，鼓勵城鄉居民積極參加，城鄉居民繳納一定的費用，根據自身的需求與商業保險機構簽訂相關醫療保障合同，當城鄉居民有相關醫療保障需求時，根據雙方簽訂的保險合同進行相關的補償。其中，繳納的保險費用歸保險機構進行運營，資金的自負盈虧由保險機構進行承擔。如果年度內保險機構出現虧損狀態時，次年，商業保險機構會根據相應的情況對保險費用的起付線或者報銷比例等進行相應的調整；如果年度內基金有結余，保險機構可在次年適當調整保險基金的征繳額度或將基金的結余部分作為大病醫療保險的補充調節基金，可返回該用戶的大病醫療保險賬戶中[8]。在這種服務模式中，城鄉居民與商業保險機構構成合同雙方，政府擔任的是一種隱性籌資者的角色，只進行上層決策的制定，其余的交給商業保險機構，這種放權政策的實施有利于調動商業保險機構的積極性。但是，由于這種商代合同模式缺少相關監督主體，難免會引起道德風險問題[12]，如城鄉居民為了得到更多的補償會聯合醫務工作者進行保險基金的套現問題，這樣給商業保險機構帶來資金上的壓力；同時，商代合同模式鼓勵城鄉居民積極參加商業保險，多投資多收益的商業化模式與現存的基本醫療保險制度之間產生一種張力，難以保證公平公正。無論是對于現有的基本醫療保險還是商代合作模式的大病醫療保險都會產生一定的影響，給我國基本醫療保險的改革與發展帶來了阻力。

2.3 共保聯辦模式

共保聯辦模式，即社保相關部門與商業保險機構關于大病醫療保險達成共識，共同承擔責任，共同經營，通過統一管理標準、統一征繳費用、統一支付標準、統一實現人員的調配[8]。這種融合模式實現了社保相關部門與商業保險機構之間的優勢互補，在運行操作上更具可行性，而且共保聯辦模式有助于降低政府相關部門的運行成本，提高運行效率，也降低相關風險，實現可持續性發展。但是，由于共保聯辦模式的發展是與政府支持密切相關，當政府迫于某種經濟壓力亦或是政策支持力度的降低都會直接影響該種模式的發展，也會給商業保險機構帶來“生存壓力”[13]。過度依賴政府的行為也會使保險機構在整個合作中缺乏主動性、積極性，不利于相關合作的展開[14]。從公平理論視角出發，無論是對于政府還是商業保險機構，該種模式的存在由于權力與責任間的不對等，難以保證合作的持久性。

3 商業保險與大病醫療保險融合模式中存在的問題

3.1 資金風險管理問題

大病醫療保險資金的來源以及籌資標準和保障水平關系到大病醫療保險的基本運行狀況，也是開展城鄉居民大病醫療保險的前提基礎。當前，大病醫療保險資金主要來源于基本醫療保險基金的結余，為大病醫療保險提供了財政基礎。國家統計局網站顯示，從2011-2016年我國城鎮居民基本醫療保險基金結余逐年遞增(見表2)，這為大病醫療保險資金的來源提供了保障。但是從長期來看，由于受全球經濟不穩定發展影響使得大病醫療保險面臨著資金風險，以及人口老齡化等一系列外界因素的影響[10]，而且在合作模式中有部分資金交由商業保險機構進行投資運營，在體系不健全情況下容易導致現有醫療保險基金結余出現赤字現象。這將嚴重影響大病醫療保險的持續性，不僅降低了現有的基本醫療保險的服務質量，還有可能給現有的基本醫療保險帶來一定的資金短缺風險，造成現有服務水平的下降，形成一種兩難境地。

表2 城鎮居民基本醫療保險基金結余情況

根據數據來源：國家統計局網站相關資料整理所得。

3.2 對商業保險機構的監管機制不完善

商業保險機構在大病醫療保險與商業保險融合發展過程中起到了至關重要的作用，無論是作為“受托人”還是“保險人”，商業保險機構運行的好壞直接關系到“被保險人”的切身利益是否得到應有的保障，也直接關系到與之合作的政府形象的塑造。隨著放管服政策的開展，扁平化管理體制應運而生，大病醫療保險與商業保險融合發展模式即是具體體現之一。但是，對于大病醫療保險與商業保險融合發展三種模式而言，商業保險機構與政府相關部門基本是最直接的“買賣雙方”，現階段《社會保險法》、《保險法》等相關法律法規對于商業保險機構的監督管理并不適用，造成商業保險機構權利與義務不對等，商業保險機構準入門檻低，而且服務質量難以保證，在實際操作中可能出現欺詐、推諉以及不作為等亂象。政府對商業保險機構監管機制不完善，有些地方存在監管手段較為原始(以人盯人為主)，信息系統和信息化管理程度不足，監管難等問題[1]，給大病醫療保險的實施帶來阻力。

3.3 政府相關部門與商業保險機構角色定位不同

大病醫療保險作為基本醫療保險的延伸品，保障對象是患有大病的城鄉居民。商業保險更多的是作為意外保障的存在，一直秉承的是“投資與收益成正比”的盈利理念，兩者若能夠有效融合將有效緩解城鄉居民高昂的醫療費用帶來的經濟壓力。但在現實中，代表大病醫療保險的政府相關部門與商業保險所對應的商業保險機構形成“各自為政”的局面。政府相關部門作為“投保人”或“引導者”角色出現，代表著城鄉居民的直接利益，政策制定的出發點是為了提高基本醫療保險保障能力，減輕當前城鄉居民高昂的醫療費用負擔。商業保險機構作為“保險人”或“受托人”的角色出現，它既要為城鄉居民提供醫療保障，也要使自身利益最大化，矛盾經濟體的存在導致商業保險機構進退兩難。兩者由于受到角色扮演的牽制以及利益的驅使導致角色定位不同，所承擔的責任存在著顯著差異，這就造成分工不對等、權限不清、信息不明等問題，政府相關部門的大包大攬與商業保險機構“以營利為目的”的理念直接存在沖突。

3.4 商業保險機構自身發展問題

實現最大化的商業價值是商業保險機構追逐的最根本利益，也是商業保險機構生存與發展的必要條件。在大病醫療保險實施初期，相關指導文件就已表明“保本微利”是商業保險與大病醫療保險融合發展的基礎，這與商業保險機構的運營初衷相違背，給商業保險機構的發展帶來阻礙。同時，由于在合作過程中，商業保險機構需要承擔一定的資金運營風險以及自負盈虧，直接削弱了商業保險機構的積極性。因此，確定商業保險機構發展方向，維護商業保險機構自身的利益是大病醫療保險與商業保險合作穩定的前提。

4 促進大病醫療保險與商業保險融合發展的建議

大病醫療保險與商業保險融合發展因其時間短、任務重、需求大等特點，隨著時間的推移不斷地暴露出一些問題，這些問題可以通過以下途徑予以減緩。

4.1 拓寬資金來源渠道，加大資金管理力度

拓寬資金來源渠道不僅可以規避現有基本醫療保險存在的各種內在風險，還可以確保大病醫療保險的穩定性。從政府部門角度來說，對結余的醫療保險基金進行合理操作，保證結余基金的保值增值，提高基本醫療保障水平，減少采用結余基金作為大病醫療保險基金的來源，避免“逆向補貼”或“成本轉嫁”風險的存在；從社會角度來說，設立優惠補償機制，合理引進社會力量參與大病醫療保險資金籌資，對參與籌資的社會部門給予一定的政策支持，對盈余的資金根據籌資比例給予一定的分紅福利；從個人角度來說，根據自身條件購買相關商業保險，提高保障水平，減輕現有基本醫療保險的壓力。

在資金管理方面，設立大病醫療保險資金專門管理賬戶，嚴格控制資金額的流入與流出，做到大病醫療保險資金使用的公開、透明。而且，根據經濟市場的發展趨勢以及資金“投入—產出”效應作出及時評斷，確保大病醫療保險資金的合理、安全、高效運行。在資金風險承擔方面，立足于責任主體，做到權利與義務對等原則，杜絕因主體責任不清或因意識不強造成大病醫療保險資金不合理使用，同時要嚴格把控道德風險的存在。

4.2 建立健全監督保障機制

監督保障機制的建立健全有利于“社商”融合發展，也有利于相關利益者的合法利益得到有效保障。在大病醫療保險與商業保險融合發展過程中我們應在現有法律法規的基礎上建立健全監督保障機制。對于政府相關部門，確定他們的主導地位，合理劃分他們應盡的責任，將更多的自主權下放至商業保險機構，提高他們的自主性與積極性；對于商業保險機構，按照相應的契約條例提供服務，接受相關的法律監督與監管，引進城鄉居民作為第三方監督，合理行使監督反饋職能，發現問題、反饋問題。在權力分配上做到人盡其用，避免人力資源的浪費以及不合理的使用。同時，加強信息公開制度建設，公布與商業保險機構合作的協議條約，讓城鄉居民了解自己的合法權益，對違反約定的商業保險機構采取黑名單措施，確保服務質量不受外界因素的影響。

4.3 嚴格把好商業保險機構準入門檻

嚴格把好商業保險準入門檻，這是大病醫療保險與商業保險高效融合發展的前提條件。無論是現有的契約服務模式、商代合同模式，還是共保聯辦模式，商業保險機構作為服務方，商業保險機構的現有發展規模、發展潛力、現有的技術支撐以及服務水平如何都直接影響著制度的發展運行。嚴格把關商業保險機構準入機制是指在合作渠道上加大審查力度，公布商業保險機構詳細信息，公開招標相關合作的保險機構，營造公平、公正的競爭環境，提升保險機構運營的透明度；提升商業保險機構隊伍人員專業素質，提供相關的精算、信息敏銳度等必要的技術支持，不斷豐富服務內容，為大病醫療保險與商業保險機構融合發展帶來更加高效、可持續的發展。

4.4 準確定位政府相關部門與商業保險機構職責所在

在面對高昂醫療費用時，基本醫療保險在保障水平上顯得有些捉襟見肘。大病醫療保險的出臺雖在一定程度上解決了基本醫療保險存在的短缺問題，但是由于大病醫療保險始終是基本醫療保險的延伸產品，而且屬于公共產品。所以，應積極完善當前醫療保險相關制度體系，保證大病醫療保險的社會保險基本屬性，積極引進商業保險作為大病醫療保險的補助劑。首先，明確政府相關部門的主導地位，從宏觀上把控合作的方向，將更多的自主權下放到商業保險機構，調動商業保險機構的積極性，這樣不僅可以減輕政府相關部門的工作壓力，還可以促進商業保險機構的發展，實現可持續性。其次，要合理定位雙方的合作基礎，明確雙方的職責所在，合理規劃相關合作項目，按照簽訂的條約進行合作。最后，商業保險機構應立足于自身發展，著眼于長遠，合理處理好合作關系，塑造一個正確、可靠的商業形象。

4.5 構建動態風險調整機制

動態風險調整機制是為了應對金融市場的不穩定造成的大病醫療保險基金的自負盈虧給政府部門以及商業保險機構帶來的經濟壓力，同時也是實時根據經濟水平提供相適應的服務。加強風險調控職能，通過設置動態調整機制，對年末相關費用進行統計分析，計算該年度的風險指數，合理預判下年相關指數變化，根據預測結果進行動態調整。同時，構建政府部門、商業保險機構以及城鄉居民三方聯動機制，相互監督，并根據不同階段對政策進行微調整，對于商業保險機構不合理行為進行及時制止，加強風險管控，避免風險轉嫁，實現“利益共享，風險共擔”。

大病醫療保險與商業保險融合發展將是我國醫療保障改革中不可阻止的交互方式，無論是從社會的保障層次還是服務內容的多樣化，大病醫療保險與商業保險融合發展具有廣闊的前景。因此，我們需立足于兩者的各自特點，秉持公平公正合作原則，因地制宜，制定合適的商保合辦機制，確保服務質量的高效及政策的可持續性，實現城鄉居民與商業保險機構雙贏局面。