繼發大腸埃希菌感染的液化壞死性肝癌誤診為肝膿腫的病例報告

楊木蘭

（江西省贛州市人民醫院隨訪中心,江西 贛州 341000）

肝癌中心區液化壞死并發感染時易與單純性肝膿腫相混淆，炎癥型肝癌與多發性肝膿腫因癥狀有很多相似之處，容易誤診，本例肝癌患者最后診斷為繼發大腸埃希菌感染的液化壞死性肝癌，誤診為肝膿腫治療2個月，現將該病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例回顧 患者男性，60歲，因“反復發熱、咳嗽1月余，體檢發現肝占位10天”入院。患者1個月前受涼后出現發熱，最高達38.2℃，伴頻繁咳嗽，無咳痰，時有氣促，咳嗽后出現右側胸部隱痛，故就診當地醫院，予對癥處理后癥狀改善不佳，并再次出現發熱，伴頭暈、納差、四肢乏力等不適，當地醫院行腹部CT示：肝臟占位，考慮肝膿腫，予對癥處理（具體用藥不詳）癥狀改善不明顯。為求進一步診療入本院。自發病以來體質量無明顯減輕，既往“膽囊結石”行膽囊切除術。

1.2 癥狀和體征 體溫37.4℃，KPS評分80分，全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音。腹部平坦，未見胃型及腸型，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大，雙腎區無叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。皮膚、鞏膜無黃染，上腹部略隆起，局部有輕壓痛，雙下肢無水腫。

1.3 生化檢查 AFP及CEA均正常，CA199＞1 000 KU/L，血常規白細胞總數15.55×109/L，中性粒細胞數為13.64×109/L。

1.4 超聲檢查 低密度占位性病變，邊界多模糊不清，密度不均勻，其內可見較低密度的液化壞死區，中心壞死液化區無強化，肝實質回聲欠均勻，肝靜脈顯示欠清，見圖1。

1.5 CT檢查 肝右葉大片狀不規則低密度影，邊界欠清，增強掃描見邊緣環形強化，其內見無強化低密度影，肝內膽管擴張積氣，見圖2。

2 結果

2.1 診療經過 完善相關檢查后，在超聲定位下行經皮肝膿腫穿刺置管引流術，見有膿液流出后固定引流管，行穿刺置管引流術，肝膿腫引流管引出膿液約50 ml，少量膿液送細菌培養，膿液培養提示大腸埃希菌，對鹽酸左氧氟沙星注射液及頭孢類抗生素敏感性較好。同時，積極抗炎、護肝及靜脈營養支持治療，半月后復查CT提示肝右葉低密度影較前縮小，患者自覺癥狀好轉要求出院。

圖1 超聲檢查影像表現

圖2 CT檢查影像表現

2.2 隨訪跟蹤 患者出院2個月后再次出現發熱、腹痛，入院后復查腹部CT提示“肝膿腫”復查，與最近前片對比：肝右葉占位，范圍較前大致相仿，密度減低；右前葉新增小病灶。血常規：白細胞9.65×109/L，中性粒細胞百分比79.84%，血紅蛋白92 g/L，肝功能：總膽紅素14.8 μmol/L，直接膽紅素7.4 μmol/L，谷丙轉氨酶28 U/L，谷草轉氨酶31 U/L，白蛋白29.5 g/L。于B超引導下行肝臟穿刺活檢，病理診斷：肝內膽管細胞腺癌（中分化）。考慮病情復雜，預后差，家屬放棄治療自動出院，半年后患者死亡。

3 討論

3.1 誤診原因分析 臨床癥狀缺乏特異性，且肝癌合并肝膿腫患者臨床癥狀諸多相似之處[1]，常表現為發熱、肝區痛、食欲缺乏、腹脹、急性腹痛等。

3.2 影像學檢查 很多同病異影，異病同影的現象[2]，無法給臨床提供完全正確的診斷；特別是肝膿腫未完全液化時，二者表現非常相似，難以區分[3]，因影像學的局限性容易誤診[4]；另外，CT平掃肝癌和肝膿腫皆可表現為低密度。

3.3 原因分析 主觀判斷性強，醫生往往根據臨床經驗、患者臨床表現，體征及影像學檢查給予診斷，沒有及時穿刺行病理診斷導致誤診[5]，臨床醫生要認真、仔細閱讀和分析CT片，綜合分析病史、體征及各項檢查結做出正確診斷。