討論了三十年，為啥還在濫用抗生素

王燁捷

30年前，意大利人Erio Ziglio在加拿大渥太華參加了由世界衛生組織主辦的第一屆全球健康促進大會，他當時是150名參加抗生素濫用平行論壇的嘉賓之一；30年后，第九屆全球健康促進大會在中國上海召開，Erio還在抗生素濫用討論小組，依然在討論抗生素濫用這一全球性問題。

一般性藥物網絡執行董事、臨床藥劑師Mirfin Mpundo在2016年11月22日舉行的“抗生素濫用”論壇上說：“到2030年，發展中國家對抗生素的使用會提高一倍。增加使用抗生素沒有任何科學證明是好的，但事實是，抗生素的使用還在增加。”

抗生素已對多種病菌無效，1979年以來未有新藥

抗生素也被稱為抗菌素，它能夠殺滅細菌，并且對霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體等其他致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。隨著抗生素的大范圍使用，原來對某抗生素敏感的生物（尤其是病原微生物）經突變后，產生對抗生素高度耐受的特性，即細菌產生了“抗生素耐藥性”（Antimicrobial Resistance，以下簡稱AMR）。

自第二次世界大戰期間青霉素誕生以來，抗生素已挽救了數以億萬計人的生命，為提高全球人均壽命方面做出很大貢獻。但隨著抗生素的廣泛使用以及新型強力抗生素的不斷問世，抗生素的耐藥問題漸漸暴露出來，也引起了世衛組織的重視。

2010年8月，權威醫學刊物《柳葉刀》披露，有學者發現了一種名為NDM-1的細菌，它對絕大多數常用抗生素都會產生耐藥性。這種細菌后來被稱作“超級病菌”。此后數月，印度、日本等國相繼出現超級病菌暴發的情況，而據歐洲疾病防控中心相關專家透露，這種病菌早在2008年就已經出現在歐洲大陸，在英國、法國、德國、西班牙、意大利等13個歐洲國家都發現了病例，總數達到77例，而且已有7人死于病菌感染。

但Mirfin在2016年的全球健康促進大會上透露，除了對大多數抗生素“免疫”的超級病菌，一些傳統病菌也已經開始對抗生素產生耐藥性，“一系列的抗生素對UTI（泌尿道感染）已經沒有作用，對瘧疾、肺結核細菌也沒有用”。

2014年，世衛組織發布的《全球抗生素耐藥報告》顯示，作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威等國已確認治療失敗。

Mirfin說，他所在的團隊此前在肯尼亞的3個動物農場做了一系列研究，追蹤結果表明，那些長期服用低劑量抗生素的動物，已經產生了一些基因遷移。

Mirfin認為，現在的情況相比5年前超級病菌發現時更為嚴峻，“要知道，細菌正在不斷演變，它們越來越耐藥，然而，我們的抗生素從1979年以來，就再也沒有什么更好的發現了。雖然我們為此花費了很多錢”。

動物可能都被“抗生素”了，我們能怎么辦？

聯合國糧農組織動物健康部高級職員Katinka Balogh在“抗生素濫用”論壇上發布了一份動物糞便檢測報告。這幅橙黃相間的世界地圖，看后讓人觸目驚心。

全球幾乎所有的陸地上都能在動物糞便中檢測到抗生素殘留。加拿大的情況稍好一些，平均每10平方公里檢測到0～6千克的動物糞便抗生素殘留，而美國、南美洲、非洲、整個歐洲、亞洲東南部、中國東南沿海地區等，每10平方公里能檢測到8～9千克的動物糞便抗生素殘留。

Katinka展示了一張從1920年到2010年人類進食產品的曲線圖。圖形顯示，谷物和牛奶的進食呈一條平緩偏上的發展曲線，而肉類和蛋類的攝入曲線則呈現較大幅度的上揚態勢，“我們吃了越來越多的肉蛋制品，而這些牛、豬、禽類，很有可能長期攝入低劑量抗生素，這樣它們才能快速生長、不生病”。

如何讓農民不再在動物身上使用生長素等抗生素制品？

斐濟健康與醫療服務部部長Rosy Akbar認為，從全民健康素養教育和消費者健康教育著手，是一個從源頭遏制動物抗生素使用的最好辦法。

Rosy曾在斐濟教育部門工作過，她介紹，斐濟在2015年制定了AMR國家行動計劃，在國家內閣中成立了AMR委員會，有來自農業、漁業、環境、教育和消費者理事會的成員參與其中。

“我們把抗生素耐藥性教育融入到中小學生的教育和消費者信息普及中，對抗生素濫用，先讓孩子和消費者們知曉危害。”值得注意的是，2011年世界衛生組織喊出的“今天不采取行動，明天將無藥可用”的口號頗具震懾力，“我們會告訴消費者和孩子們，如果你長期使用抗生素或者長期進食服用抗生素的動物肉制品，那么你將來很有可能‘無藥可救”。

消費者的力量正在改變一些農民或者農產品生產者使用抗生素的意愿。

“在泰國，已經有農產品工廠因為消費者對不健康肉制品的抵制，而主動提出減少或者不在動物身上使用抗生素制劑。”Katinka說，只有接受過良好的、充分的AMR教育的人才會愿意多花一些錢來購買健康的肉制品，“雖然很難說服全世界的人都多花一些錢來購買健康食品，但的確已經有一部分人開始刻意購買帶有有機認證（BIO標志）的產品了”。

政治意愿是打擊抗生素耐藥性的第一要素

Mirfin長期在非洲國家工作，他認為，AMR是全球最高級別的“安全問題”，而解決AMR問題的關鍵應該是“領導力+監測”。

“每個國家都會受到來自制藥企業或者產業經濟的誘惑，嚴控抗生素使用可能會帶來短期稅收收入的減少等問題。這個時候，就要看這個國家的領導人對這一問題的認識程度。”Mirfin說，每個國家都會根據自己的實際情況來制定打擊AMR的方案，“先解決領導人認識的問題，再談跨部門合作。”

一個尤其困難的議題是，越是中低收入的國家，AMR問題越是嚴重。

能不能正視AMR帶來的挑戰，關鍵看領導人的態度。但具體到實施階段，有效監測必不可少。

2016年，菲律賓發布了應對AMR的國家計劃。菲律賓衛生部副部長Eric Tayag介紹，實際上菲律賓早在1998年就具備了監測AMR的手段，但當時監測手段有限，公眾、醫療衛生服務提供者對抗生素濫用的意識也很薄弱。

“有些窮人拿到抗生素處方藥，吃了一天就不吃了，政府或者醫院如何監測得到呢？沒有辦法控制。”Eric認為，監測手段必不可少，“所有的治療都必須得到監測才行”。

但監測抗生素使用，說起來容易，做起來卻極難。

2015年11月，世界衛生組織在12個國家進行了有關抗生素問題的調查。中國有1002人通過網絡提交了調查回復。其中57%的受訪者表示自己在過去6個月當中服用過抗生素；74%的人表示，他們所服用的抗生素是由醫生開具的處方；有5%的人表示自己是從網上購買的。

2012年8月，中國國家衛計委已發布實施被稱為“史上最嚴限抗令”———《抗菌藥物臨床應用管理辦法》。它將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理，其中明確規定了不同等級醫生的開藥權限。嚴重違規使用抗菌藥物的醫生將被吊銷執業證書。

而在動物領域，中國農業部、衛生部和國家食品藥品監督管理總局早在10多年前就頒布了《禁止在飼料和動物飲用水中使用的藥物品種目錄》和《動物源性食品中獸藥最高殘留限量》，2005年的農業部公告第560號《獸藥地方標準廢止目錄》，更將29種抗生素列為禁用獸藥，開展獸藥殘留監控和檢測工作，打擊、查處在動物生產中使用違禁藥物等措施。然而，由于各環節沒有嚴格的監控和限制、抽檢工作量大、處罰威懾力不足、沒有強制執行的標準等原因，導致很多人鋌而走險。