社區高血壓慢性病預約門診集中隨訪探討

北京市順義區北小營鎮衛生院（101305）徐文娟

隨著家庭醫生式服務的普遍開展，社區衛生服務對于社區慢性病的預防治療發揮著越來越重要的作用。社區醫生通過平時門診看診、體檢、建檔中篩選出高血壓患者，將這些病人納入慢性病管理中。對這些患者進行預約門診服務，定期開展高血壓慢性病教育，及時為患者提供日常生活、飲食、服藥、運動方面的健康指導，集中預約體檢，并進行隨訪，對于血壓控制不佳的患者及時指導，難治性高血壓予以及時轉診服務。

1 資料和方法

1.1 研究對象 以北小營社區服中心醫生團隊管理的轄區內的社區居民作為研究對象，北小營社區中心全科醫生團隊3個，對應管理5個自然村的社區居民6720人。其中篩選出加入慢性病管理高血壓病患者612人，以此為例開展高血壓慢性病預約門診服務，實行家庭醫生責任制。排除標準：并發嚴重肝腎功能障礙、心功能不全患者，惡性腫瘤、腦卒中后遺癥高血壓患者，以及不配合治療的患者。

1.2 研究方法 2016年7月～2017年6月，實行高血壓慢性病預約門診具體方案：以社區轄區內各自然村為單位，由轄區家庭責任制醫生對轄區居民開展健康管理。北小營社區衛生服務中心內共有全科醫師團隊3個，醫生團隊由全科醫生、公衛醫生、護士以及服務站醫生組成，每個醫生團隊3人。分管社區高血壓慢性病患者612人，平均每個全科醫生團隊管理204人。在管理初期醫生與轄區居民簽署合約，并采用問卷調查了解居民的家庭情況、一般資料、健康情況，并將所有信息錄入居民電子檔案中，針對18歲以上居民測量血壓，將篩選出的高血壓慢性病患者以及與有高血壓慢性病既往史的居民列入重點管理中[1]。

社區責任醫生按照高血壓患者的類別分級管理，每人發放一張高血壓病健康管理卡，并在隨訪時帶上。采取團隊3人分工合作但是集中在中心隨訪的方式。由責任醫生和護士通過電話或門診就診時告知自身管理的對象按預約隨訪的時間來門診進行隨訪。對每一位患者按照管理規范標準實行隨訪。根據患者隨訪情況實行健康宣教、日常生活和藥物干預，并結合患者個人管理和家庭管理，同時發放管理手冊進行同步檢測。管理前后通過問卷調查、電子檔案了解高血壓慢性病患者疾病知識的掌握程度、血壓控制情況、健康行為、靶器官損害情況、并發癥發生概率等內容。每年對管理的患者進行體檢1次，以便進行全面的年度評估。

1.3 統計學分析 本次研究運用SPSS12.0數據包開展數據分析，計量數資料以百分率表示，即百分率（%）表示，并通過t檢測；通過χ2檢驗，若P值低于0.05，代表數據差異具有統計學意義[2]。

2 結果

開展預約門診集中隨訪，實行家庭醫生責任制，高血壓慢性病患者的病癥知識的掌握程度、運動概率、飲食控制率、血壓良好控制概率、按時服藥概率相比干預前均得到了顯著的改善。詳見附表。

附表 高血壓慢性病患者相關指標改善情況

3 討論

原發性高血壓是常見的心血管疾病，也是腦卒中、冠心病的主要誘發因素，控制高血壓能夠有效降低心腦血管的發病概率、致殘率、死亡率。伴隨我國高血壓發病率的持續增長，將高血壓慢性病管理納入社區衛生服務管理是必然趨勢。基層已然成為預防治療高血壓疾病的主要基地，同時，基層醫生也成為了高血壓慢性病預防治療的主要團隊。

綜上所述，實行社區高血壓慢性病門診集中隨訪，對于不同群體采取不同干預措施，實行家庭醫生式服務，可以有效控制血壓，改善不良生活方式，從而降低遠期心腦血管不良事件。