CMDS軟件初篩結合人工審核模式在我院中成藥處方點評中的應用實踐

沈劍文 閆晶超 陸琦楓 陳念祖

摘 要 目的：探索臨床用藥決策支持軟件（CMDS）初篩結合藥師人工審核的中成藥處方點評模式，提高中成藥臨床應用安全性。方法：利用CMDS軟件對我院2017年3月11-20日的11 780張中成藥處方進行合理性初步篩查，再由處方點評小組藥師對軟件發送的提示信息進行人工審核，判定不合理用藥結果并對不合理用藥提示信息進行分級調整。結果：CMDS軟件對2 411張中成藥處方發送了3 560條不合理用藥提示信息。經藥師審核后判定，不合理用藥處方共279張，不合理率為2.37%；其中92張處方的不合理用藥提示信息被人工上調為“重要提示”級別。結論：我院中成藥電子處方基本合理，然而也存在禁忌證用藥、重復用藥等問題。目前，信息化技術用于中成藥處方合理性審核仍處于初期摸索階段，篩查結果仍不夠準確，無效提醒較多，還需要藥師結合臨床實際情況人工審核后判定。隨著軟件升級及優化，CMDS軟件初篩輔助藥師人工審核將成為今后中成藥處方點評的重要模式。

關鍵詞 中成藥；臨床用藥決策支持軟件；人工審核；處方點評

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2278-05

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the prescription evaluation mode of Clinical Medication Decision Support （CMDS） software screening combined with manual review， and to improve the safety of clinical use of Chinese patent medicine. METHODS： CMDS software was used to primarily screen the rationality of Chinese patent medicine prescription in our hospital during Mar. 11th-20th 2017. The information sent by the software was manually checked by the pharmacists of the prescription review team. The results of irrational drug use were determined and grading was adjusted. RESULTS： CMDS software sent 3 560 tips of irrational drug use for 2 411 Chinese patent medicine prescriptions. After pharmacist review， there were 279 irrational prescriptions， with irrational rate of 2.37%. Among them， irrational drug use of 92 prescriptions was manually adjusted as “important tips”. CONCLUSIONS： The prescription of Chinese patent medicine in our hospital is generally reasonable. However，there still are contraindications， repeated medication and other issues. Currently， the application of information technology in prescription rationality screening for Chinese patent medicine is still at its early stage of exploration. The evaluation results are still not accurate enough， and there are many invalid reminders. The prescriptions should be reviewed by pharmacists based on practice. With the upgrading and optimization of software， the initial screening of CMDS software combined with manual review of pharmacists will become an important mode for the evaluation of Chinese patent medicines.

KEYWORDS Chinese patent medicine； Clinical Medication Decision Support Software； Manual review； Prescription evaluation

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中藥材為原料，按照規定處方、生產工藝及質量標準進行生產的制劑[1]，其處方大多較為復雜，含有多種藥效物質。我院屬于西醫醫院，由于西醫醫師對中醫藥知識的掌握及對中成藥使用的認識程度不一，可能導致其開具中成藥處方時出現不合理使用情況，而這已成為影響中成藥用藥安全的主要原因之一[2]。中成藥處方點評是促進醫院中成藥合理應用的重要手段，已有研究表明，國內醫療機構陸續在醫院信息系統（HIS）中嵌入合理用藥軟件，用以減少用藥差錯、提高合理用藥水平[3-4]，但尚未見此類軟件應用于中成藥處方點評的研究。由于目前中成藥處方點評規范和合理用藥標準尚未統一，因此本課題組嘗試在我院采用合理用藥軟件——“臨床用藥決策支持軟件”（Cinical Medication Decision Support，CMDS）初篩結合人工審核的模式，對涉及中成藥的處方進行合理性評價，以期為改進中成藥處方點評工作模式、提高中成藥臨床應用安全性提供參考。現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

選擇我院2017年3月11-20日的中成藥處方為研究對象，利用上海大通醫藥信息技術有限公司開發的CMDS 1.2.08軟件（嵌入我院HIS中使用）對處方合理性進行初步篩查，將軟件初篩后發送的提示信息導入Excel 2010軟件進行統計分析，由處方點評小組（成員包括2名西藥師、1名中藥師）進行人工審核并討論得出不合理用藥判定結果，同時對軟件提示的不合理用藥信息進行分級調整。CMDS軟件的篩查項目包括單次或每日給藥劑量、給藥頻次、適應證、溶劑、重復用藥、配伍禁忌、藥物相互作用等；篩查依據包括藥品說明書和相關文獻等。人工審核依據包括《醫院處方點評管理規范（試行）》[5]、《中成藥臨床應用指導原則》[6]、藥品說明書以及相關文獻報道的中成藥處方點評標準[7-8]等。

2 結果

2.1 CMDS軟件提示信息基本情況

2017年3月11-20日，我院HIS中的處方共計35 468張，其中涉及中成藥的處方有11 780張。CMDS軟件對其中的2 411張中成藥處方（占中成藥處方總數的20.47%）共發送了3 560條不合理用藥的提示信息。處方點評小組對上述提示信息進行人工審核后，最終確認的不合理提示信息有353條，涉及處方279張，占中成藥處方總數的2.37%。CMDS軟件提示信息基本情況見表1（注：軟件可能會針對同一張處方發送多條不合理用藥提示信息，因此提示信息總數大于處方總數；且同一張處方可能會被提示多個類型的不合理問題，因此不合理提示信息總數亦大于不合理處方總數，下同）。

2.2 CMDS軟件提示信息分級情況

CMDS軟件發送的提示信息分為3個等級，分別為“重要提示”“一般提示”“其他信息”。“重要提示”是指禁忌證、超劑量使用等可能引起臨床用藥安全問題的不合理情況；“一般提示”是指特殊人群慎用、用量等不符合說明書但未超劑量使用等不合理情況；“其他信息”是指影響療效等其他不合理情況。CMDS軟件雖能對提示信息進行自動分級，但由于臨床治療的復雜性，這一分級結果可能無法準確反映臨床實際問題，因此需要處方點評小組的藥師進行人工審核后對不合理用藥提示信息分級作相應調整。CMDS軟件提示信息分級情況見表2。

2.3 CMDS軟件提示信息涉及的不合理用藥情況分析及判定結果

2.3.1 給藥途徑錯誤 17張處方被CMDS軟件提示17條“給藥途徑錯誤”信息，均屬于“其他信息”等級。其中，13張處方中的玄柏爽聲顆粒應為口服給藥，錯寫為靜脈滴注；2張處方中的中藥注射液應為靜脈滴注，錯寫為皮下注射；1張處方中的西帕依固齦液給藥途徑應為含漱，錯寫為口服；1張處方中的復方甘草合劑按說明書應為口服給藥，但可能由于患者病情特殊口服困難，給藥方式改為鼻飼，經藥師審核后判定為合理用藥。由此可見，軟件提示在給藥途徑方面的準確性很高。藥師審核后認為上述不合理情況很容易被識別，可通過逐級審核避免用藥差錯，因此未對分級進行調整。

2.3.2 特殊人群慎用 10張處方被軟件提示11條“特殊人群慎用”信息，均屬于“一般提示”等級。其中，5張處方開具注射用燈盞花素，2張處方開具舒血寧注射液，1張處方開具注射用燈盞花素和舒血寧注射液聯合用藥。該類活血化瘀類中成藥可能有引起老年人出血的傾向，可通過詢問患者現用藥史，避免與患者已經使用的類似藥物重復；并可通過監測患者是否有牙齦出血等癥狀，以防范出血等不良事件。因此，藥師審核后未對這8條提示信息進行分級調整。

另有2張開具注射用燈盞花素的處方分別用于診斷為突發性耳聾的9歲和11歲兒童，用藥劑量均為40 mg，與成人劑量相同，被軟件提示“目前尚無兒童應用本品的系統研究資料，不建議兒童使用”。兒童因處于生長發育期，各臟器均未發育成熟，功能尚不完善，其對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等能力較成年人差，發生藥源性不良反應的風險較成年人高，因此大多數藥品用于兒童時需要減量[9]。而該中藥注射劑說明書亦注明兒童不宜使用，因此這2例患兒屬于超說明書用藥。藥師判定處方不合理，并將其特殊人群慎用的提示等級從“一般提示”上調為“重要提示”。

2.3.3 相互作用 藥物相互作用分為加重毒性、十九畏、降低療效、增強療效、可能引起不良反應、影響療效等6個方面，包括中成藥之間合用或者與化學藥合用時，發生的藥效增加或降低以及不良反應發生風險升高等多種情況。相互作用使藥效增強時，可能需要減少處方中某個藥品的劑量；使療效降低時，則可能需要將處方中的藥品分開服用，以避免影響治療效果；可能引起不良反應時，則要避免處方中的藥品聯合使用，以確保患者用藥安全。由于目前CMDS軟件提示的藥物相互作用未考慮劑型因素和給藥間隔，因此需要藥師進行人工審核確認。

（1）加重毒性。50張處方被軟件提示51條“滴鼻液中的麻黃堿與中成藥中的甘草酸聯用可增加毒性反應”信息，屬于“一般提示”等級。例如，過敏性鼻炎患者聯合使用含麻黃堿的滴鼻液和含甘草的祛風止癢口服液，前者用于緩解鼻塞，后者可緩解風熱外襲所致過敏性鼻炎的鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀。目前麻黃堿和甘草相互作用的研究結論尚不完全一致：有文獻報道甘草酸與麻黃堿具有協同作用，合用時能增強藥效，但同時也增加毒性反應的發生率[10]；另有文獻報道二者配伍后可增強麻黃堿的藥理效應，但會降低甘草的藥理效應[11]。藥師審核后認為，由于含麻黃堿的滴鼻液是經鼻給藥，而另一種中成藥是口服，兩者給藥途徑不同，相互作用可以忽略。因此，將該類處方的提示等級從“一般提示”下調為“其他信息”。

（2）增強療效。124張處方被軟件提示170條“增強療效”信息，均為激素類藥品與中成藥中的甘草之間的相互作用，且均屬于“其他信息”等級。例如，有處方開具潑尼松龍片聯合黃氏響聲丸用于急性喉炎患者的消炎退腫；還有處方以克感利咽顆粒聯合曲安奈德鼻噴霧劑治療鼻咽炎。一般中成藥常添加甘草作為使藥以調解諸藥，而甘草具有激素樣作用，長期大劑量服用甘草制劑會引發假性醛固酮增多癥等[12]。因此，當含甘草的中成藥制劑與激素類藥物聯用時，在增強兩者解毒抗炎、抗變態反應等藥效的同時，也可能加重不良反應。如果需將激素與含有甘草的中成藥聯用時，則可能需要適當減少激素的用藥劑量。但是筆者尚未發現激素聯用甘草類制劑而引起或加重上述不良反應的報道，目前我院在實際工作中也未收到此類不良反應的報告。經過藥師人工審核，判定該類處方暫不作為不合理處方，未對上述提示信息作分級調整。

（3）降低療效。112張處方被軟件提示143條“降低療效”信息。其中有93條被軟件分級為“其他信息”，50條被軟件分級為“一般提示”。93條“其他信息”中，7條為局部噴劑與口服制劑的合用不適宜，如清喉利咽顆粒中的黃芩與七味清咽氣霧劑中的山豆根被軟件提示“黃芩中所含黃酮可與山豆根堿發生沉淀反應，降低兩藥有效成分含量，因此不宜合用”。但經藥師審核后認為，這兩種制劑屬于不同給藥途徑，正常的用法用量下可不考慮相互作用，故判定此聯合用藥合理。其他86條“其他信息”均為口服途徑的中成藥存在相互作用。例如，急性咽喉炎患者合用清熱解毒軟膠囊和新雪片，前者所含金銀花與后者處方中滑石所含鎂離子可發生絡合反應，從而影響吸收、降低療效，藥師判定為不合理用藥。但這類處方可以通過注明間隔服藥時間來避免藥物相互作用，且不會加重不良反應，因此藥師未對這類提示信息作分級調整。50條“一般提示”包括新雪片中的芒硝與金嗓散結丸中的三棱存在相互作用等。有研究表明，三棱與芒硝合煎后會發生相互作用，導致二者有效成分的含量減少、藥效降低[13]。但經藥師審核后認為，上述處方中的中成藥均為直接口服，不需要煎煮后服用，故其是否發生相互作用需進一步探討，因此將該類處方的提示等級下調為“其他信息”，未判定為不合理用藥。

（4）十九畏。2張十味龍膽花顆粒與蛇膽川貝軟膠囊聯用處方被軟件提示兩藥分別含有制草烏和川貝母，應避免合用，均屬于“一般提示”等級。《中國藥典》（一部）中明確規定了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌：川烏、制川烏、草烏和制草烏項下寫明“不宜與半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白及同用”[7]。雖然藥典的表述為“不宜”，而未列為禁忌證，但尚未明確哪些情況下能聯用，因此應盡量避免此類聯用。經藥師審核判定此為不合理用藥，并將提示等級上調為“重要提示”。

（5）影響療效。10張處方被軟件提示13條“布地奈德鼻噴劑與中成藥中的甘草存在相互作用，含有甘草的藥物可能導致布地奈德血藥濃度升高、降低或無變化”信息，均屬于“其他信息”等級。經藥師審核后認為，兩種藥物為不同給藥途徑，且中成藥中的甘草非其主要成分，可忽略兩者的相互作用，故將上述情況判定為合理用藥，未對這類提示信息作分級調整。

（6）可能引起不良反應。71張處方被軟件提示了77條“可能引起不良反應”信息，均屬于“其他信息”等級。例如，黃氏響聲丸中的大黃與玄柏爽聲顆粒中的山豆根存在相互作用，軟件提示“山豆根配伍大黃易出現胃反應，體弱者可發生腹痛、頭暈眼花、足軟無力等不良反應”。經藥師審核后認為，此類可能引起不良反應的處方，應列為不合理處方，并將這類提示信息的等級上調為“重要提示”。

2.3.4 用法用量不適宜 375張處方被軟件提示503條“用法用量不適宜”信息（均為劑量不足），均屬于“一般提示”等級。由于軟件主要以中成藥說明書中的成人劑量為判斷依據，因此其中有261張處方的359條提示信息是關于18歲以下患兒和65歲及以上老年患者的處方劑量不足。如5歲患兒診斷為鼻炎，處方開具鼻淵舒口服液，用量為每天3次、每次5 mL，而該藥說明書規定為每天2～3次、每次10 mL。這類中成藥缺少兒童用法用量標注信息，在臨床實際使用時需要根據患兒年齡或體質量或體表面積等進行用量調整；同樣地，老年患者用藥劑量也需根據原患疾病、肝腎功能進行調整。經藥師審核后認為，該類處方不作為不合理處方。其余涉及114張處方的144條提示信息經藥師審核后認為，可能確實存在劑量不足問題，因此判定為不合理用藥，但考慮劑量不足并不會造嚴重不良反應，因此未對這類提示信息作分級調整。

2.3.5 重復用藥 目前臨床對于中成藥處方重復用藥的判定標準尚未達成共識。有研究以“同一處方中同時使用兩種及以上組方基本相同或功效相似的中成藥”為判定標準[14]；也有研究以“同時使用兩種以上組方基本相同的中成藥治療一種疾病”為判定標準[15]；還有研究重點關注“含有毒成分中成藥的重復使用”[16]。

CMDS軟件以“一張處方中的兩種及以上中成藥都同時含有同一個成分”為判定標準，共發送2 573條“重復用藥”提示信息，涉及1 674張處方。藥師根據《中成藥重復用藥點評量表》進行人工審核，就適應證、藥味重復數目、功效類別、特殊成分、給藥途徑等項目進行綜合評分，得分越高說明重復用藥帶來的安全風險越高[8]。藥師對得分大于4分的中成藥聯用處方，結合患者病情和具體藥物進行分析后認為，有17張處方應判定為重復用藥處方。其中，15張處方涉及克感利咽顆粒，該藥由金銀花、黃芩、荊芥、桅子（炒）、連翹、玄參、僵蠶（姜制）、生地黃、射干、桔梗、薄荷、蟬蛻、防風、甘草等組成，是由銀翹散（出自《溫病條辨》）和神解散（出自《傷寒溫疫條辨》）二方加減而成[17]，因此其本身就是聯合處方，如果再與其他同類功效的中成藥如甘桔冰梅片聯用，則更易發生藥味重復。臨床應尤其注意該藥的重復用藥問題。其余2張處方中功效相同的重復藥味過多：一例開具鼻竇炎口服液與鼻淵舒口服液兩種口服藥，重復藥味包括川木通、辛夷、蒼耳子、薄荷、白芷、川芎、茯苓、黃芩、梔子、黃芪、桔梗，多達11種藥味發生重復；另一例合用和血明目片與復明片治療白內障合并眼底疾病，兩種中成藥都含有夏枯草、木賊、菊花、決明子、牡丹皮、車前子、地黃、女貞子，多達8種藥味發生重復。經藥師審核，均判定為不合理處方，并將其提示等級由“其他信息”上調為“重要提示”。

3 討論

中成藥在臨床使用廣泛，經統計，我院30%以上的處方中均包含中成藥。中成藥本身藥味復雜，且藥物聯用情況較多，使得西藥師在審核中成藥尤其是中成藥與化學藥聯用處方時有一定困難[1]，因此本課題組嘗試采用現代信息化技術輔助人工審核對中成藥處方進行點評，以加強中成藥的安全使用。結果顯示，CMDS軟件數據庫囊括大量信息（包括全部處方信息和藥品說明書等），能夠迅速對中成藥處方進行處理分析后發送初步篩查的提示信息，有效節省了藥師查閱資料的時間。但由于患者病情或用藥情況復雜多變，軟件的篩查結果仍不夠準確，需要藥師結合患者病情等作進一步審核。目前軟件發送的提示信息中有較多無效提醒，經處方點評小組藥師審核后判定其中僅約10%（353/3 560）為不合理用藥。

CMDS軟件需要在實際應用中經過醫師和藥師持續評估并優化，如下一步可考慮加強特殊人群用藥劑量、不同中成藥間潛在相互作用等的識別功能，屏蔽無效提醒，對禁忌證用藥等嚴重不合理處方進行強制攔截，從而更有效地保障患者用藥安全。因此，在目前已有的審方軟件基礎上，還需要基于大數據技術對其數據庫作進一步拓展和補充[18]。隨著CMDS等系統的逐步升級和優化，軟件初篩輔助藥師人工審核將成為今后中成藥處方點評的重要模式，有望全面實現對不合理中成藥處方的有效提示、干預及攔截，輔助西藥師提高處方點評的準確度和效率，從而進一步規范中成藥的臨床應用。

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（收稿日期：2017-11-14 修回日期：2018-05-28）

（編輯：段思怡）