陣發性室上性心動過速、房顫、胸痛1例

肖智謙

摘 要：本院門診收治1例陣發性室上性心動過速、房顫、胸痛患者。門診查心電圖示陣發性室上性心動過速。住院第2天患者訴胸背部劇烈疼痛，血壓下降、心律不齊，音強弱不等，心電圖示心房顫動、ST-T改變，心肌酶升高。考慮急性冠脈綜合征，轉上級醫院行冠脈造影示：冠脈造影正常；心包積液。行心包引流后病情好轉。通過該病例提示心包積液和急性心肌梗死的鑒別診斷很重要。特別病情復雜時，盡早行胸部X線和超聲檢查有助于鑒別診斷。

關鍵詞：室上性心動過速；房顫；胸痛；心包積液

中圖分類號：R547.71 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.063

文章編號：1006-1959（2018）12-0190-02

Abstract：In this hospital，1 patient with paroxysmal supraventricular tachycardia，atrial fibrillation，and chest pain was treated. Outpatient electrocardiogram shows paroxysmal supraventricular tachycardia.On the second day of hospitalization，the patient complained of severe chest pain，decreased blood pressure，irregular heartbeat，and weak sound intensity.ECG showed atrial fibrillation， ST-T changes，and elevated myocardial enzymes.Considering acute coronary syndrome，coronary angiography was performed at a superior hospital.Normal coronary angiography and pericardial effusion were considered.The condition improved after pericardial drainage.This case suggests that differential diagnosis of pericardial effusion and acute myocardial infarction is important.When a particular condition is complicated，early chest X-ray and ultrasonography are helpful in differential diagnosis.

Key words：Supraventricular tachycardia；Atrial fibrillation；Chest pain；Pericardial effusion

1臨床資料

患者男性，77歲，已婚，漢族，廣西北海籍。于2017年12月22日以“反復心悸1月”主訴入院。患者自述入院前1月余無明顯誘因下出現心悸，偶有肩背部疼痛、噯氣、腹部燒灼感，無胸悶胸痛，無氣促、咳嗽、咳痰，無腹脹、腹痛，病后在當地就診，癥狀反復加重，入院前10余天出現納差，12月22日到我院門診查心電圖示：陣發性室上性心動過速，甲狀腺功能正常，為進一步治療入院。患者患病后精神、睡眠欠佳，小便正常，大便秘結，體重無明顯變化。既往有多年飲酒史，約1斤/d。入院查體：T 36.8℃，P 161次/min，R 20次/min，BP 126/99 mmHg，神志清，精神欠佳，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及干濕性啰音，及胸膜摩擦音，心界無擴大，心率161次/min，律齊，心音無異常，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，雙下肢無浮腫，NS（-）。入院診斷：①陣發性室上性心動過速；②胃炎？。

入院后完善相關輔助檢查，血常規WBC 10.15×109/L，Hb 107 g/L，L% 17.7%，N% 72.9%，PLT 437×109/L。血K+ 4.43 mmol/L，Na+ 139.6 mmol/L，CL- 102.7 mmol/L，Ca2+ 2.55 mmol/L，BuN 8.28 mmol/L，Cr 93.6 μmmol/L，UA 311.8 μmmol/L；心肌酶：LDH 479 U/L，CK 100 U/L，CKMB 9 U/L；肌鈣蛋白（-）；C反應蛋白171.82 mg/L；肝功：ALT 72 U/L，AST 31 U/L，TP 65.0 g/L，ALB 33.7 g/L，GLO 31.3 g/L，TBIL 22.8 μmol/L，DBIL 8.2 μmol/L，IBIL 14.6 μmol/L；血脂：CHOL 5.75 mmol/L，HDLC 0.94 mmol/L，LDLC 3.28 mmol/L，TG 1.07 mmol/L；凝血功能：PT 12.4 s，FIB 7.53 g/L，APTT 32.9 s，TT 18.3 s，DDi 2.77 mg/L；甲狀腺功能：T3 1.12 nmol/L，T4 87.58 nmol/L，FT3 3.55 pmol/L，FT4 19.76 pmol/L，TSH 2.57 μIU/ml；乙肝兩對半：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（+）。入院后給予靜脈注射鹽酸胺碘酮注射液，心率減慢至87次/min，12時30分訴背部疼痛，疼痛劇烈，伴有便意，急查床邊心電圖：竇性心律，ST段抬高（V2～V6）。22日23時復查心肌酶LDH 593 U/L，CK 67 U/L，CKMB 11 U/L，肌鈣蛋白（-）。23日查心肌酶LDH 559 U/L，CK 63 U/L，CKMB 13 U/L，肌鈣蛋白（-）。心電圖：心房顫動，ST-T改變。治療上抗血小板聚集、調脂、穩定斑塊、擴冠、改善循環、營養心肌、抗凝，抗感染治療。23日10時9分患者訴背部仍有輕微疼痛，偶有輕咳，無咳痰，無畏寒發熱，查體：T 36.5 ℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 111/70 mmHg，神志清，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及干濕性啰音，心率85次/min，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。心電圖心房顫動，ST-T改變。T波改變，12時30分訴背部疼痛，疼痛劇烈，伴有便意，急查床邊心電圖：竇性心律，ST段抬高（V2～V6），考慮急性心肌梗死，立即囑患者臥床休息，監測血壓111/66 mmHg，口服阿司匹林腸溶片300 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg抗血小板聚集，阿托伐他汀膠囊40 mg調脂、穩定斑塊，肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100 mg止痛，靜脈滴注硝酸甘油10 μg/min擴張冠脈，經治療后，患者疼痛減輕，復查心電圖ST段較前下降，24日復查血常規：WBC 7.12×109/L，Hb 100 g/L，L% 14.9%，N% 77%，PLT 396×109/L，CRP 104.69 mg/L。心肌酶：LDH 503 U/L，CK 72 U/L，CKMB 13 U/L，肌鈣蛋白（-）。為更好控制病情轉上級醫院進一步診治，考慮急性冠脈綜合癥，立即行冠脈造影見：①左冠狀動脈可見少許鈣化，右冠優勢型；②左右冠狀動脈起源和走行未見明顯異常，所見冠脈管壁光整，管腔未見明顯狹窄及擴張；③心包積液。診斷：①左右冠脈粥樣硬化改變；②心包積液。馬上予以劍突下心包穿刺引流，引流管留置4～5 d。經心包積液引流后病情好轉，無心悸和胸悶胸痛，咳嗽消失，無背部疼痛和腹部牽拉痛，無畏寒發熱，精神食欲好。復查血常規、CRP、心肌酶均正常，肌鈣蛋白（-）。隨訪至2018年1月15日，病情趨好。

2討論

本例患者無寒戰、發熱、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，體檢心界未呈燒瓶狀，未聞及心音減弱，心包摩擦音，未見奇脈，未見肝大、腹水、下肢水腫等，心電圖未見低電壓，但是有心悸、胸痛、心律失常，體檢見頸靜脈充盈， X線見心包積液征，行心包積液引流后癥狀消失，病情趨好，因此診斷心包積液是正確的。心包積液患者隨著病情進展，積液增加，填塞加重，心室擴張受限，心室舒張期冠脈灌注不良，另外心室擴張受限導致房壓上升，導致室上速、房顫，而房顫血栓脫落致冠脈栓塞后自溶再通或冠脈痙攣致心絞痛。

心包積液多見于中青年女性，而本例是老年男性是不典型癥狀，有劇烈胸痛、血壓下降、心肌酶升高和心電圖ST段抬高（V2～V6）等急性心肌梗死的類似表現，但是心肌酶升高和心電圖等動態變化不符合等急性心肌梗死的規律性改變，作為急性心肌梗死敏感性極高的血清學指標肌鈣蛋白始終陰性，關鍵的是作為冠心病診斷金標準的冠脈造影見冠脈管壁光整，管腔未見明顯狹窄及擴張，因此初期考慮的急性心肌梗死后期可以排除[1-3]。

總之，同樣是胸痛、血壓下降、心肌酶升高和心電圖ST段抬高，但是心包積液和急性心肌梗死的鑒別診斷很重要。特別病情復雜時，力爭盡早行胸部X線和超聲檢查有助于鑒別診斷。

參考文獻：

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收稿日期：2018-1-19；修回日期：2018-1-31

編輯/李樺