急性腦梗死患者機械取栓術的療效觀察及護理

陸旭婷 詹慧

【摘 要】目的：探討機械取栓治療急性腦梗死的護理方法及臨床效果。方法：對58例急性腦梗死患者采取機械取栓治療，配合規范的護理措施，比較術前及術后7天的NIHSS評分，觀察患者的3個月預后。結果：58例患者術后7天NIHSS改善明顯，差異有統計學意義（P<0.05），腦出血4例，死亡1例，3個月隨訪預后良好達到36.2%。結論：機械取栓治療配合積極、規范的臨床護理可以顯著改善急性腦梗死患者的預后。

【關鍵詞】腦梗死；機械取栓；護理

隨著中國老齡化的日益嚴重，腦梗死患者逐年增多。急性腦梗死的診治強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發[1]。對于發病4.5小時內的急性腦梗死患者，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療已成為首選治療方法，但對于大血管閉塞性腦梗死患者效果往往不理想。近年來發展的機械取栓技術能迅速實現血管再通，改善患者預后。我科自開展機械取栓以來，急性腦梗死患者得到及時治療，效果明顯。這對于護理提出了更高要求。我們對我科收治的58例急性腦梗死行機械取栓術的患者療效及護理方案總結如下。

1 研究對象

治療組選取2015年5月-2017年3月期間在南京醫科大學附屬南京醫院神經內科住院行機械取栓治療的急性腦梗死患者58例。其中男性33例，女性25例，平均年齡（70.47±13.20）歲。所有患者符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病的診斷標準[2]，符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南中血管內治療的適應癥，排除禁忌癥[3]，患者在8小時內接受機械取栓治療。

2 方法

2.1治療方法

急診行頭CT檢查排除腦出血。如符合靜脈溶栓指征者立即行靜脈溶栓治療，隨后立即行DSA全腦血管造影，對于大動脈閉塞者行Solitaire AB型支架機械取栓術。患者去仰臥位，右側腹股溝區消毒鋪單后局麻下經右側股動脈穿刺置入6F血管鞘組，先送入4F豬尾導管，頭端置入升主動脈內，注入對比劑行主動脈弓及其分支血管造影。明確栓塞位置后旁路滴注下置入7F長鞘組及導引導管，頭端置于頸內動脈頸段，與RoadMap引導下同軸送入微導管（Headway27），經微導絲配合將微導管（Traxcess14）頭端穿通顱骨內動脈閉塞段，經微導管手推造影明確后經微導管送入取栓支架（6/30）并展開，于透視監控下導引導管負壓吸引并緩慢回撤支架取栓；最后經導引導管復行腦動脈正側位造影復查明確溶栓療效。檢查及治療過程中觀察患者生命體征；術畢拔除導引導管及鞘管，右股動脈穿刺點封堵器封閉止血，加壓包扎妥當，安全送入重癥監護室。術后遵醫囑常規藥物治療。

2.2護理方法

2.2.1術前護理

1）病情評估，記錄患者意識狀態、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2）抽血，完善術前血常規、凝血常規、腎功能等檢查，建立靜脈通道，采用留置針；3）心理護理：腦梗死患者發病后，常有心理負擔，尤其需要取栓手術，更易出現各種負性心理，如緊張、恐懼、焦慮等。因而，護理人員應以親切、友好的態度，主動與患者交流，向其介紹腦梗死及取栓相關知識，從而緩解患者因對疾病知識缺乏而產生的不良情緒；同時，向其說明手術的流程，做好心理準備，提升治療的依從性。但需注意交流時間不宜過長以免耽誤治療時間。對于昏迷、譫妄等意識障礙而無法交流的患者，則無需過多交流而耽誤時間。4）對于煩躁患者必要時根據醫囑適當應用鎮靜藥物，防止術中躁動影響手術。

2.2.2術后護理

1）嚴密觀察意識、瞳孔、尿量有無變化以及肌力、語言等神經功能缺損改善情況。注意觀察有無顱內出血或其他部位出血發生。如出現血尿、尿量減少，要警惕有無急性腎功能不全，一旦出現應及時報告醫生，并做相應處理。2）監測生命體征，血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓20-30mmHg水平，但不應低于90/60 mmHg。3）術后指導患者平臥，絕對臥床24小時，沙袋加壓包扎穿刺點6h，術肢制動6h。術后密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。如出現搏動減弱或消失，皮膚發紺，皮溫降低，肢體發麻等，可能是包扎過緊或栓塞所致，應及時處理，放松繃帶，以防造成肢體壞死。嚴密觀察穿刺部位有無滲血和血腫，血腫直徑小于10cm不處理，大于10cm的24小時后局部熱敷或者理療，造成局部壓迫者可切開清除。術后24小時撤繃帶。4）指導患者多飲水以利于造影劑的排除，術后給予低鹽、低脂清淡易消化的飲食，吞咽障礙者給予鼻飼飲食，做好胃管護理，防止誤吸。5）預防并發癥，術后保持患者呼吸道通暢，及時清理口鼻腔分泌物，定時翻身拍背，預防肺部感染及壓瘡發生。長期臥床患者必要時行空氣波壓力循環治療儀按摩下肢，以預防下肢深靜脈血栓形成。如術后行抗凝治療的患者，注意監測凝血功能。

2.3療效觀察：分別于取栓前及術后7天采用美國國立衛生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分評估病情。觀察圍手術期并發癥及不良反應。術后90 天隨訪，采用改良Rankin評分 （modified Rankin score，mRS）評估患者恢復情況。結果采用SPSS19.0軟件分析，對分類變量行χ2檢驗，連續變量用t檢驗。

3 結果

58例患者，術前NIHSS評分13.98±4.82，7天NIHSS評分7.36±5.98。改善有統計學差異（P=0.000）。其中4例發生腦出血，均在治療后好轉。

術后90天隨訪，預后良好者（mRS 0-2分）21人（36.2%），1例出院后一月死于肺部感染。所有患者未出現下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥。

4 討論

急性腦梗死患者4.5小時內靜脈溶栓治療近年已逐漸普及，然而大血管閉塞患者靜脈溶栓效果不佳，血管再通率偏低，如大腦中動脈M1段再通率約為30%，頸內動脈末端再通率僅為6%[4]。MR-CLEAN研究[5]表明發病6 h內實施血管內介入聯合標準治療（包括rt-PA靜脈溶栓）的療效優于標準治療。該研究共入組500例前循環顱內大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，其中聯合治療組233例、標準治療組267例。90天時，聯合治療組和標準治療組預后良好（mRS評分0-2分）的比例分別為32.6%和19.1%。國內指南也對機械取栓予以肯定[3]。在我們的研究中，7天NIHSS改善顯著，3個月預后良好到達36.2%。與文獻報道一致，進一步肯定了機械取栓的效果。

機械取栓的開展對護理提出了更高要求。護理是腦梗死治療的重要環節，護士在療效觀察、有效溝通、心理護理、康復指導、健康教育等方面有獨到作用。機械取栓治療最重要的是爭取時間，縮短患者獲得治療的時間，需要高速度、快反應的護理配合[6]。因此，我們的術前護理均采取簡單而高效的方式，尤其對于患者本人的護理，絕不能因術前護理而延誤患者取栓治療。術后護理更重要的是嚴密觀察病情，遵醫囑控制血壓等指標，及時發現病情變化做出妥善處理。采用積極、有效的臨床護理可以減少術后并發癥的發生， 改善患者預后[7]。在我們的研究中，患者均未出現下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥。但我們仍需注意到，由于生活水平及醫療水平的提高，腦血管病人既有年輕化趨勢，也有高齡化趨勢，我們的研究中，患者年齡最小的31歲，最大的92歲，平均約70歲，我們的取栓及護理的需要注重個體化方案，需要更多的實踐。

參考文獻

[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48 （04）：246-257

[2]全國第4屆腦血管疾病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J].中華神經科雜志，2015，48（5）：356-361.

[4]Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for acute ischemic stroke. J Intern Med. 2010 Feb；267（2）：209-19.

[5]Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et a1.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（1）： 11-20.

[6]吳泳鈞，吳惠玉，張健，韓志安，李曉群.Solitaire AB支架取栓治療急性腦動脈閉塞患者的護理[J].護理學雜志，2013，28（1）：34-36.

[7]梁先菊，鄧小玲，馮菁.Solitaire AB型支架機械取栓術治療前循環遠端急性動脈閉塞的圍術期護理[J].國際護理學雜志，2017，36（9）：1231- 1233，1259.

作者簡介：

陸旭婷，女，護師，主要從事腦血管病臨床護理工作。

通訊作者：

詹慧，女，主管護師，主要從事神經內科疾病臨床護理工作。