肺超聲在吸入性肺炎中臨床應(yīng)用進展

胡建

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺化學(xué)性或合并細菌性炎癥，常發(fā)生于驚厥、藥物過量、嚴重腦血管意外、全身麻醉及意識不清、意識障礙的患者。根據(jù)誤吸物的性質(zhì)、容量、發(fā)生誤吸的頻率，以及宿主對吸入物的反應(yīng)不同，可對肺組織造成不同的損傷。輕者僅表現(xiàn)干咳或聲嘶；嚴重者可呈現(xiàn)致命性的急性呼吸窘迫綜合征。研究結(jié)果表明，老年人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中，5%由誤吸引起；在醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）中，18%為吸入性肺炎，隨年齡增加，吸入性肺炎發(fā)生率升高，且病死率高達20%～65%[1，2]； 嚴重誤吸所致的突發(fā)窒息，死亡率為17%～62%[3]。以往肺炎的診斷往往依賴于臨床癥狀、體征、實驗室檢查、胸部X線或CT等，其中胸部X線或胸部CT是其診斷的必要條件[4]。但往往需要搬運患者，不利于患者早期診斷和治療。超聲檢查較胸部X線及CT更安全便捷，具有床旁即時、簡便、無創(chuàng)的特點，近年來肺部超聲在肺炎診斷中的準確性及應(yīng)用價值得到臨床研究證實和肯定[5]。

1 吸入性肺炎的一般影像學(xué)診斷

AP的診斷主要依靠特征性臨床表現(xiàn)如喘息、咳嗽、胸悶氣短、部分患者可在口咽部看到附著的胃內(nèi)容物甚至可從氣管、支氣管中吸出食物殘渣；和胸部影像學(xué)檢查如胸部X片或CT發(fā)現(xiàn)局部浸潤或?qū)嵶冇啊τ趹岩葾P患者國內(nèi)外的共識均應(yīng)行胸部X片或CT檢查以明確診斷。但X線胸片存在一定局限性，以往研究表明，當(dāng)使用常規(guī)胸片對吸人性肺炎患者診斷時，尤其是當(dāng)病變位于下肺近背側(cè)時，其假陰性率較高。

不同讀片者對同張胸片有無浸潤影的一致性僅有57.7%，而對于誤吸發(fā)生率更高的重癥患者而言這種情況更顯著，讀片者間的差異性更大[10]，因重癥患者床旁X線胸片結(jié)果更易受患者病情及肺水腫等臨床干預(yù)措施的干擾。與胸部X線相比，胸部CT更加準確，能夠很好的顯示浸潤影、實變及空洞等，是目前診AP較可靠的檢查方式。但 CT輻射更大，費用高，且往往需要搬運病人，無法做到床邊成像，存在一定的診斷延誤。而床旁肺部超聲作為實時、無創(chuàng)、快速的檢查手段，可以彌補上述影像檢查手段的不足，提高診療效率。研究表明，肺部超聲檢查在小兒肺炎的診斷中可取代X線胸片，且不良事件發(fā)生率并沒有提高。Xirouchaki 研究發(fā)現(xiàn)，對于主要分布于下肺背側(cè)的炎癥，使用超聲檢查取代CT的可能性。對于有胸腔積液的肺炎診斷，胸部超聲可以替代CT，對于病情復(fù)雜患者，超聲聯(lián)合胸片可替代胸部CT。Liu報道肺超聲診斷肺炎的靈敏度高達94.6%，特異度達98.5%，診斷正確率達96.1%；而胸部X診斷肺部炎癥的靈敏度僅為77.7%，特異度94.0%，診斷正確率83.8%，兩者診斷肺炎的靈敏度及確診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），而特異性無明顯差異（P=0.940）。向茜等研究表明，腦卒中相關(guān)性肺炎床旁肺部超聲檢查敏感度為96.8%，特異度為90.5%；胸片檢查的敏感度為 80.7%，特異度100%。研究顯示，肺超聲是急診診斷肺炎的重要工具，且優(yōu)于胸片，肺超聲的廣泛使用在臨床中有利于快速診斷，早期治療。

2 吸入性肺炎的超聲下診斷

2.1肺組織超聲基本特性 正常肺組織內(nèi)存在大量氣體，超聲聲束遇到氣體會產(chǎn)生全反射，即超聲束無法通過充滿氣體的結(jié)構(gòu)，因而一直以來肺部被認為是超聲檢查的禁區(qū)。近年來隨著超聲設(shè)備的不斷更新及超聲影像技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)當(dāng)肺部有炎癥時，肺泡中會產(chǎn)生部分滲出物，可產(chǎn)生一些超聲偽影，使肺超聲檢查變?yōu)榭赡堋Ｕ５姆纬暵曄駡D主要包括胸膜線、蝙蝠征、肺滑動征、A線。胸膜線是指臟、壁兩層胸膜在超聲圖像上顯示的線狀強回聲，平行于胸壁，厚度成均勻一致。超聲波在橫切面經(jīng)肋間隙檢查時，聲波避開肋骨，胸膜線顯示完整。縱切面上，胸膜線在肋骨之間及胸壁后方顯示，與上下肋骨的縱切面構(gòu)成蝙蝠的形象，稱為“蝙蝠征”。受檢者呼吸時，壁、臟兩層胸膜隨呼吸相互滑動，稱為“肺滑動征”。由于氣體的高聲阻抗作用，超聲聲束不能穿透氣體到達肺實質(zhì)，在胸膜后方發(fā)生混雜的偽像，產(chǎn)生多條與胸膜線相平行的等距線，被稱為A線。當(dāng)發(fā)生肺泡滲出、間質(zhì)水腫及炎癥纖維化時致小葉間隔增厚，當(dāng)超聲波到達小葉間隔與氣體之間時將發(fā)生反射，多次往返的反射在屏幕上顯示為特征性“彗尾征偽影”，稱B線。B線與胸膜線相垂直，如激光束樣，延伸至屏幕下方，并隨肺呼吸運動而移動[17]。

2.2 吸入性肺炎的超聲特性 AP是肺炎的一種類型，診斷肺炎的超聲典型征象主要是肺間質(zhì)改變和肺實變。

肺間質(zhì)改變指當(dāng)肺氣和水的聲阻抗發(fā)生改變時的超聲表現(xiàn)，即為B線。B線間距指B線在胸膜處間距，當(dāng)B線間距≥7mm認為與小葉間隔增厚有關(guān)，稱為“B7”線，間距≤3 mm則認為肺泡水腫或者實變，稱為“B3”線，與X線或CT的肺毛玻璃樣變對應(yīng)。

肺實變時病變部位含氣量減少、含水量增加，當(dāng)實變臨近或到達胸膜，超聲即可觀察到其類似“肝臟樣變”改變 。通過測量超聲圖像中不透明區(qū)的縱向和橫向長度，可評估實變的具體范圍。并可經(jīng)常發(fā)現(xiàn)實變區(qū)域中類似支氣管形狀的邊界模糊不清的高回聲信號即空氣支氣管征。在超聲下空氣支氣管征分為兩種：當(dāng)支氣管阻塞，氣體交換障礙時，由阻滯在局部的氣體形成的為靜態(tài)空氣支氣管征；當(dāng)支氣管通暢時，可以見到隨呼吸運動而移動的氣體即為動態(tài)空氣支氣管征，相當(dāng)于胸部X片或CT上的支氣管征。在60%的肺部感染的實變中可見動態(tài)空氣支氣管征。AP在臥位患者好發(fā)于上葉后段或下葉背段，在半臥位或立位患者好發(fā)于下葉基底段。

除了肺間質(zhì)改變及肺實變外，AP患者肺部超聲還可見其他超聲征象，如胸膜碎片征，為胸膜下碎片狀實變，病變可侵及胸膜；胸腔積液在病變早期即可被超聲探及，并可測量積液量；肺不張多位于近心一側(cè)，成實變狀，患側(cè)可減弱膈肌抬高運動，胸膜滑動征減弱或消失，可伴胸腔積液。

2.3 肺超聲下吸入性肺炎鑒別診斷 AP根據(jù)其典型的臨床癥狀及體征結(jié)合肺部超聲檢查時見到肺實變及肺間質(zhì)表現(xiàn)可明確診斷，但需與肺栓塞、肺不張等疾病鑒別。典型的肺栓塞的肺超聲表現(xiàn)為胸膜下出現(xiàn)與呼吸運動相關(guān)的低回聲區(qū)域。其中86%的病例低回聲區(qū)域為楔形，11%病例為圓形，3%病例呈多邊形。肺部栓塞病變在普通彩超中看不到血流動力學(xué)信號，利用增強超聲可鑒別感染性胸膜炎和肺栓塞。若肺栓塞面積較大，會出現(xiàn)血流動力學(xué)及右心擴大、 三尖瓣反流等心臟超聲的改變。而肺不張的鑒別較難。其中壓迫性肺不張是因為大量胸腔積液導(dǎo)致，邊緣成銳利光滑，形似水母，中回聲可隨心跳和呼吸搏動，引流后癥狀緩解，肺不張范圍縮小或消失。吸收性肺不張為氣道梗阻所致，如液體或者分泌物，超聲為均等的低回聲類，引流后無明顯變化，部分可出現(xiàn)支氣管液像，提示液體或分泌物充填氣道。和吸入性肺炎相比，吸收性肺不張無動態(tài)支氣管氣像。

3 肺超聲在吸入性肺炎應(yīng)用的局限性

雖然肺超聲具有快捷、可重復(fù)性、性價比高、 避免搬運及無電離輻射等優(yōu)點，但是其同樣具有臨床應(yīng)用的局限性。例如，①患者出現(xiàn)皮下氣腫、肥胖患者、胸膜鈣化和乳房巨大患者不適合超聲檢查，當(dāng)患者胸部繃帶包扎、胸壁假體，會影響超聲束穿透胸部，影響檢查準確性。②研究顯示利用肺超聲無法探查肩胛骨、鎖骨和胸骨等骨性結(jié)構(gòu)后方的病變，大約 20% 的肺表面無法通過肺超聲觀察到，另外肺超聲可能無法被探查到距離胸膜較遠肺中心位置的病變。而約8%的患者由于肺炎未擴展到胸膜線，或受骨性結(jié)構(gòu)的影響而未即及時能發(fā)現(xiàn)。③超聲檢查對操作者水平要求較高，經(jīng)過大量培訓(xùn)的專業(yè)人員才可能熟練地掌握肺超聲應(yīng)用。

對于吸入性肺炎的診治，肺部超聲其快捷、簡便、準確的的特點具有巨大優(yōu)勢，臨床中應(yīng)鼓勵肺部超聲的使用但不是完全取代胸部X片或CT，而是將其整合到吸入性肺炎的臨床診療之中，用于早期診斷、治療以及治療效果的評估，其具有廣闊前景。

參考文獻

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