山東淺談鑒定肩撞擊綜合癥傷殘1例

李思賢

關鍵詞：法醫學創傷和損傷肩撞擊綜合征傷殘等級

1、案例

1.1簡要案情

蔣某，男，56歲，木工，2017年2月駕駛電瓶車與轎車相撞受傷。傷后住院手術治療，出院診斷“左脛骨平臺不完全性骨折、右肩撞擊綜合征”等。同年12月經某鑒定機構鑒定，以“交通事故造成右側肩袖損傷右肩關節活動障礙致右上肢功能喪失10%以上”，依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準第4.10.10i條評定蔣某構成道路交通事故十級傷殘。在理賠過程中，涉案保險公司對蔣某的肩袖損傷與交通事故之間因果關系提出異議，要求重新鑒定。2017年6月某法院委托某鑒定機構對蔣某進行傷殘等級重新鑒定。

1.2病史摘要

主訴：車禍致傷左下肢疼痛伴活動受限半小時。查體：左膝前多處片狀表皮擦傷痕伴輕度腫脹、壓痛。拍攝CT片及X線片示左脛骨平臺不全性骨折。

住院期間訴右肩疼痛。查體：右肩前方壓痛，未見明顯腫脹及擦傷痕，肩關節活動受限。拍攝右肩X線片，未見明顯骨折及脫位。拍攝右肩MRI提示”右肩撞擊綜合癥，右肱骨頭囊性變，右肩鎖關節炎。”完善檢查后在關節鏡下行右肩關節滑膜清理+肩峰減壓成形術。術中見肩袖局部滑膜增生明顯，岡上肌肌腱表層破裂，肩峰呈鉤形，肩峰下滑膜增生、滑囊粘連；清理滑囊及炎性組織，去除5mm肩峰下表面，充分減壓，保留喙肩韌帶，外展固定肩關節，術畢。出院診斷：左脛骨平臺不全性骨折，右肩撞擊綜合癥，多處軟組織挫傷。出院后數次門診復查，仍訴右肩上舉受限，拍攝右肩MRI提示撞擊綜合征術后改變。

1.3法醫學鑒定

查體：右肩三角肌略顯萎縮，右側肩峰下至肱骨大結節區域壓痛。右側肩關節主動外展上舉存在60°～120°的疼痛弧，同時主動外旋、后伸活動部分受限；被動活動時疼痛感明顯減輕。查左膝關節伸屈活動度在正常范圍內。

閱片所見：2017年2月右肩X線片示右側肩關節組成骨未見明確骨折或脫位，肩峰尖端呈鉤型，肩峰下間隙變窄，肩鎖關節面毛糙。2017年2月右肩MRI示右側肩峰出口較窄，岡上肌肌腱厚薄不均，局部T2WI信號增高。右肱骨頭小囊性變，關節盂毛糙，骨質增生，肩鎖關節面毛糙，關節囊腔少量積液。2017年12月右肩MRI片示右肩撞擊綜合征術后改變，右肩肱二頭肌肌腱結間段部分斷裂，殘留肌腱移至小結節后方，伴肩關節半脫位，右側岡下肌腱局部水腫，右側肩峰及周圍軟組織腫脹。

鑒定意見：蔣某的右肩撞擊綜合征系自身肩部病變，其目前存在的右肩關節功能部分障礙系右肩撞擊綜合征病程發展所致，與本次交通事故之間無直接關聯性，不宜評定傷殘等級。

2、討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成。呈袖套樣包繞肱骨頭、肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫、部分撕裂或完全撕裂，以岡上肌肌腱損傷較為多見。肩袖損傷與多種原因有關，年輕人多在肩關節不穩、撞擊綜合征或外傷的基礎上發生，而老年人則多在退變、缺血及長期肩峰下撞擊綜合癥的基礎上發生。其主要臨床表現為肩部疼痛和肩關節活動無力。影像學檢查首選MRI部分撕裂為肌腱信號增高，肌腱連續性部分中斷，肩袖變薄、形態不規則；完全撕裂則表現為肌腱連續性完全性中斷撕裂斷端毛糙，退縮或不退縮等。

肩撞擊綜合癥又稱肩峰下疼痛弧綜合癥、肩峰下撞擊癥，是肩袖、肱二頭肌長頭腱等結構在病理狀態下受到摩擦、擠壓、撞擊、引起炎癥、損傷的一種病理改變，以慢性肩關節疼痛或活動障礙為主要臨床表現。本病多見于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。其共同臨床特征是肩關節主動外展活動時有60°～120°的疼痛弧，而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。肩撞擊綜合征是一種慢性損害過程，其病理改變可分為水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。常見臨床表現為疼痛、肌萎縮、肩峰前下壓痛、疼痛弧征陽性、撞擊試驗陽性、撞擊注射試驗陽性等。X線檢查常見肩峰骨刺、鉤型肩峰、肩峰下間隙減小、部分可見肩峰前下部及肱骨大結節硬化、囊性變或骨贅形成，肩鎖關節退變或創傷性關節炎等。MRI可通過對肩峰形態及肩峰下間隙、肩袖損傷、關節盂唇損傷的觀察進行診斷。

由于具有相類似的病因基礎、臨床表現和影像學表現，且肩撞擊綜合癥后期病例常伴發肩袖破裂，故肩撞擊綜合征往往被認為是一種常見的、慢性肩袖損傷。但并非所有的肩撞擊綜合癥都會出現肩袖破裂，也并非所有的肩袖損傷均由撞擊所形成。在法醫臨床學鑒定中，需對肩袖損傷系由急性外傷所致或慢性退變所造成進行區別，根據《法醫臨床影像學檢驗實施規范》中關于外傷性肩袖損傷的影像學認定原則，同時符合下列條件，方可認定為外傷性肩袖損傷：（1）必須有肩關節外傷史（如跌倒時手外展著地）；（2）有相應的影像學檢查證據，MRI檢查存在肩關節周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認定；（3）無明顯肩關節退行性改變（存在明顯退變的肩關節在遭遇外傷后更易發生肩袖損傷，外傷很可能是肩袖損傷的誘發因素）。

參考文獻：

[1]中華人民共和國司法部司法鑒定管理局. 法醫臨床影像學檢驗實施規范：SF/Z JD0103006- 2014[S].北京 2014.

[2]張芳 屈輝. 肩部撞擊綜合征的發生機制和影像學表現[J].中國醫學影像技術.2008，24，（6）：823-825.