下肢缺血性疾病規范化治療

文/劉昌偉

一、抗栓治療

抗栓治療是下肢缺血性疾病的重要治療措施。抗栓藥物主要包括兩類，一是抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班等；另一類是抗凝藥物，包括肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥物等。

對于癥狀性下肢缺血，抗血小板藥物的合理應用有助于減少下肢動脈缺血性事件以及相關的心血管事件的發生率，同時有助于提高下肢動脈重建術后通暢率。但是，抗血小板藥物帶來的出血風險也是影響病人預后的重要因素，必須充分考慮和權衡。

1.無癥狀性下肢缺血，是否需要啟動抗血小板藥物治療。歐洲心臟病學會指南推薦：無癥狀性下肢缺血，無須應用抗血小板藥物。

2.抗血小板藥物的選擇。目前可以達成共識的是，癥狀性下肢缺血，至少需要長期抗血小板治療。分析提示，氯吡格雷優于阿司匹林。然而不容忽視的是，實際應用中氯吡格雷抵抗在病人中并不少見，尤其是病人合并糖尿病、腎功能不全時，氯吡格雷抵抗將直接影響病人的結局。

二、抗凝治療

包括現有的華法林、新型口服抗凝藥，如利伐沙班等。

抗凝治療雖然有導致出血的風險，但在下肢缺血性疾病的治療中仍應占有一席之地。主要應用在：①慢性下肢缺血病人短期內缺血加重。②急性下肢缺血病人。③下肢動脈硬化閉塞癥病人合并房顫或機械瓣置換后，須長期抗凝。④病人合并高凝傾向。⑤病人術后的特殊情況下，如流出道條件差、血栓負荷重等；以及遠端流出道不佳、橋血管口徑較小(≤6毫米)、膝下旁路術、橋血管路徑較長、復合旁路術等。

新型口服抗凝藥物作為抗凝藥物中的后起之秀，已在靜脈血栓栓塞癥的防治中占據重要地位，在動脈疾病的治療中，也逐漸獲得重視。近期的急性冠脈綜合征二級預防的研究認為，利伐沙班聯合雙聯抗血小板治療，可顯著降低血栓事件，但增加出血風險，卻不增加顱內出血或致死性出血風險。利伐沙班2.5毫克，每日2次，聯合阿司匹林，較單用阿司匹林效果更為顯著。

三、運動鍛煉和組織損傷管理

運動鍛煉是病人治療的重要組成部分。規律的運動鍛煉可減輕下肢缺血癥狀、改善無痛步行距離和最大步行距離，提高生活質量和生活能力。推薦的行走鍛煉方法為每次步行30～45分鐘，每周至少3次，至少持續12周。除此以外，應指導病人、尤其是合并糖尿病的病人，進行足部自我檢查和健康的足部運動，避免外傷和燙傷，以助于降低糖尿病足、下肢潰瘍和截肢的發生率。一旦發現足部潰瘍壞疽，應高度重視、及時就醫。

四、間歇性跛行病人的血管重建

間歇性跛行的下肢動脈硬化閉塞癥病人是否需要血管重建，采用何種方式進行血管重建，須結合病人的缺血癥狀、癥狀對生活質量和機體功能狀態的影響程度、病人合并的危險因素、血管重建術給病人帶來的風險收益比、病人的主觀愿望以及病人對生活質量的要求來綜合決定。

1.改變不規范的治療

目前對于間歇性跛行病人的治療存在某些不規范的做法：

(1)只重視血管重建治療，忽略生活指導、運動鍛煉和基礎藥物治療。

(2)一味根據病變治療，不考慮病人的癥狀和對生活質量的要求。

(3)只考慮開通率，而忽視血管重建后的遠期通暢率。常可見到雙側相同病變的病人，一側在血管重建后發生再閉塞，結果癥狀甚至比未干預側更嚴重。

2.規范化治療的強調

間歇性跛行病人的規范化處理流程可參照2017年《指南》。需要強調的是：單純間歇性跛行的病人，應該給予運動鍛煉治療和藥物治療，療程3個月，再根據治療效果決定是否需要血管重建。

3.重度肢體缺血病人的血管重建

重度肢體缺血病人重癥下肢缺血是下肢動脈硬化閉塞癥最嚴重的表現形式，預后極差，具有較高的截肢率和病死率。因此，重度肢體缺血病人在條件許可下應積極進行血管重建，目的是重建有效的下肢血運，以降低截肢風險，或減少靜息痛、促使潰瘍愈合，力求組織缺損最小化、盡可能保留下肢功能以及改善生活質量。重癥下肢缺血的治療流程可參照2017年《指南》。

4.急性下肢缺血的血管重建

急性下肢缺血，一方面要積極查找誘發急性下肢缺血的原因，另一方面應在給予抗凝治療的基礎上，積極予以血管重建。重建方式包括導管溶栓、腔內血栓抽吸，切開取栓和搭橋手術等。但對于缺血嚴重，尤其是已經出現神經功能障礙的急性下肢缺血病人，應盡快開通血運，而單純導管溶栓則不適用于這類病人。