泌尿系結石的防與治

55歲的李阿姨在一個周末的上午散步時，突然出現左側腰部絞痛，疼痛劇烈難忍，直冒冷汗，而后還出現惡心、嘔吐，上洗手間時排出洗肉水樣的尿液。于是，她在愛人陪同下馬上到醫院就診。醫生經過詳細的問診和查體后，考慮為“泌尿系結石”，也就是我們常說的尿石癥。接著，醫生又給李阿姨安排了一些檢查，最終在B超下看到李阿姨的左腎盂和輸尿管上段明顯擴張，輸尿管中上段可見一個直徑約手指頭大小的結石。醫生給李阿姨開了一些止痛、抗感染和促進排石的藥物，并且囑咐她多喝水。李阿姨吃了一個療程的排石藥物后，輸尿管中的結石排出來了，隨之也恢復了健康。

究竟尿石癥是一種什么樣的病？怎么發現尿石癥，又該如何治療和預防？本文為您揭秘泌尿系結石的“前世今生”。

概述篇

文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部研究生 鄧益森 何宇輝

什么是泌尿系結石？

泌尿系結石又稱尿石癥，是指在泌尿系統內因尿液濃縮而形成沉淀顆粒或成塊的聚集物，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。

簡而言之，泌尿系結石就是在泌尿系統中的任何部位出現了固體的聚集物，它們是造成結石類疾病的罪魁禍首，這些固體的聚集物統稱泌尿系結石，在泌尿系統中哪個部位出現了結石就稱為某部位結石。

泌尿系結石的發病情況如何？

發病率：泌尿系結石在整體人群中發病率為2%～3%，也就是說100個人里面有2～3個人會患泌尿系結石，是發病率較高的良性疾病。其中，對于特定類型的患者，泌尿系結石具有較高的發生率；而且腎結石患者經治療后，在5年內約三分之一的人會復發。

性別：泌尿系結石在男性和女性中發生的比例約為3：1，男性患病的概率明顯高于女性。需要注意的是，女性由于特殊的尿道生理結構，更易患感染性結石。男性患泌尿系結石與前列腺增生引起尿路梗阻有關，可繼發產生膀胱結石。總之，不同性別由于不同的生理功能和結構，發生結石的特點也有所不同。

發病年齡：泌尿系結石好發于25～40 歲的人群。女性有兩個高峰，即25～40歲和50～65歲，后者可能與女性更年期有關。

人體為什么會產生結石？

尿路任何部位的狹窄、梗阻、憩室都可使尿液滯留，導致晶體或基質在該部位沉積，而尿液滯留繼發尿路感染促進結石形成。也就是說，任何原因造成的排尿通道不順暢，均會誘發泌尿系結石的產生；而排尿通道不順暢所引起的尿路感染，又為結石的形成創造了有利條件，促使泌尿系結石產生。

影響泌尿系結石形成的因素十分復雜，年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等，對結石的形成影響很大。此外，身體的代謝異常，尿路梗阻、感染、異物，以及藥物的使用等，也是結石形成的常見病因。

泌尿系結石有哪些種類？

根據尿結石成分及特性來區分，以草酸鈣結石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結石罕見，但通常尿結石是以多種鹽類混合形成。弄清楚結石的類型及成分對泌尿系結石的治療十分關鍵。一般來說，通過手術或自體排出結石，經過相關的實驗室檢查，才能根據結石的成分判斷結石的類型，進而針對性地運用相關藥物治療，這樣可以最大程度減少結石的復發，提高治療效果。

草酸鈣結石 尚未明確 不規則，呈桑葚樣 質硬，不易碎，粗糙 棕褐色尿酸結石 與尿酸代謝異常 多呈顆粒狀 質硬，光滑 黃色或紅有關 棕色

鹿角形結石

尿酸結石

診斷篇

文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部研究生 鄧益森 何宇輝

泌尿系結石有什么表現？

泌尿系結石患者的癥狀多而復雜，極易與其他疾病混淆。泌尿系結石的主要表現是疼痛和血尿，疼痛程度與結石部位、大小、活動與否，及有無損傷、感染、梗阻等有關。

發生在不同部位的結石，其表現也各具特點。一般以膀胱和輸尿管交會處為界，以上稱為上尿路結石，以下稱為下尿路結石，其臨床表現不盡相同。

1.上尿路結石：包括發生在腎臟和輸尿管部位的結石，以疼痛和血尿為主要表現。

●疼痛：腎盂及腎盞結石可無明顯癥狀，活動后出現上腰部鈍痛；輸尿管結石可引起腰部絞痛，多為陣發性，疼痛劇烈，并可放射到腹股溝等位置。

●血尿：多為鏡下血尿(尿液顏色正常，但在顯微鏡下每個視野紅細胞3個)，有時可見肉眼血尿，與尿路黏膜的損傷程度有關。

●惡心、嘔吐：輸尿管和腸道由相同的神經支配，結石引起尿路梗阻時，輸尿管管壁局部擴張、痙攣和缺血，引起惡心、嘔吐。

●膀胱刺激癥狀：伴有感染時可出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

2.下尿路結石：包括發生在膀胱和尿道的結石。

●膀胱結石：多表現為排尿突然中斷，疼痛可放射到尿道遠端和男性陰莖頭部，在改變排尿姿勢時疼痛稍有緩解并可繼續排尿。

●尿道結石：表現為排尿困難，排尿呈點滴狀，有尿痛感，重者可出現急性尿潴留。

泌尿系結石應該做哪些影像學檢查？

當懷疑患有泌尿系結石時，醫生一般會根據患者的具體情況，選用相應的檢查手段以發現泌尿系結石。患者就診時應遵從醫囑完成相應檢查，以便醫生及時診斷并制訂后續治療方案。一般來說，大部分泌尿系結石通過泌尿系B超、尿路平片、泌尿系CT等檢查即可得到較為準確的診斷，如果遇到特殊的結石，可能還需要進一步檢查以便確診。

●泌尿系B超：屬于無創檢查，是影像學檢查的首選。結石在B超下表現為高回聲及后方的聲影，并且可以發現尿路平片不能顯示的小結石及X線透光結石。

需要注意的是，做泌尿系B超前需要大量飲水并且憋尿，使膀胱充盈，這樣才能看清楚膀胱內部的情況。另外，泌尿系B超也容易受到腹腔內其他臟器的干擾。

●尿路平片：可發現90%的X線陽性結石。一般需要同時拍攝正位和側位片，以便與腹腔其他臟器疾病相鑒別。正位片可除外腹內其他鈣化陰影，如膽囊結石、靜脈石等；側位片顯示上尿路結石位于椎體靠后位置，腹腔內鈣化陰影位于椎體之前。

●泌尿系CT：可發現B超或平片不能顯示或較小的輸尿管中下段結石，并可鑒別不透光的結石、腫瘤、凝血塊等，可提供更多的臨床信息。

●靜脈尿路造影：可觀察因結石所致的腎臟結構及功能改變，同時發現引起結石形成的尿路畸形等。

●磁共振水成像(MRU)：MRU無法顯露尿路結石，故一般不用于結石的常規檢查，但能評估結石梗阻之后腎輸尿管積水的情況。

泌尿系結石應該做哪些實驗室檢查？

●血液：檢查項目主要包括血白蛋白、肌酐、尿酸、血鈣等，尤其是合并有代謝異常的患者更應進行檢查。臨床醫生會根據這些指標的情況，判斷結石發生的主要原因及其性質。

●尿液：尿液分析主要包括測定尿液的酸堿度、鈣、磷、尿酸和草酸等，常可發現鏡下血尿或肉眼血尿；感染性尿路結石患者還要進行尿液細菌培養。泌尿系結石患者通常存在尿液成分的改變，了解這些改變有助于針對病因進行治療。

●結石成分：可確定結石的性質，并根據結果制訂預防措施，同時也是選擇溶石療法的重要依據。一般而言，需要通過手術取出結石或患者自行排出后收集結石送檢分析其成分。

治療篇

文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部研究生 應文偉 何宇輝

泌尿系結石患者在治療上存在哪些誤區？

●“腰痛是腰椎出了毛病，與泌尿系統沒什么關系，不用急著上醫院。”很多患者都是像李阿姨這樣，因為腰部疼痛難忍而前來醫院就診，及時發現結石并得以治療。但需注意的是，有一些腎小結石或腎盂內結石并不會引起明顯的疼痛，反而使人們放松了警惕。因此出現腰痛需要警惕泌尿系結石的可能并及時就診。

●民間相傳跳一跳就能把結石蹦出來，不管什么結石只要吃了溶石藥就能把結石溶解等。這些“偏方”都不是處理尿結石的正確方法，反而可能因為延誤治療引起急性尿潴留甚至腎功能損害等嚴重后果。還有一些患者因為聽說必須做開放手術才能取出結石，而排斥必要的治療，使病情加重。

●“只要大量喝水，都能把結石排出來。”由于結石的性質、形態、大小、部位不同，患者個體差異等因素，治療方法的選擇及療效也不同。有的結石僅需多飲水就可以通過排尿自行排出，有的結石使用了多種方法也未必能夠排盡。因此，對于泌尿系結石的治療要實施個體化的策略，有時還需要多種方法綜合治療。事實上，大部分泌尿系結石通過腔內微創手術就能解決。

泌尿系結石的治療原則和一般處理方法

治療結石的原則：解除梗阻、通暢引流、控制感染、防治并發癥。同時努力尋找病因，按照不同結石成分和病因制訂相應的治療方案，從根本上解決結石的形成以及預防結石的復發。針對每一項原則，又有不同的處理措施，醫生會根據患者的具體情況選擇恰當的治療方案。

1.腎絞痛的治療腎絞痛的出現主要與結石在輸尿管中的移動和輸尿管痙攣有關，出現腎絞痛是需要緊急處理的。腎絞痛的治療以解痙止痛為主，主要使用一些常見的止痛類藥物和緩解輸尿管平滑肌緊張的藥物，從而減輕疼痛。如合并感染還需及時應用抗菌藥物，嚴重情況下還需要住院治療。

2.單純排石治療人們最關心的是能否只吃藥就能排出結石。事實上，單純排石治療并不適用于所有人，且需要根據結石成分個性化治療。單純排石治療主要適用于以下情況：結石直徑＜0.6厘米、表面光滑，結石以下尿路無梗阻，能否采用該方法需要醫生根據相應檢查結果判斷。臨床上常用的非手術治療方法有以下幾種。

●α-巰丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。

●純尿酸結石用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌醇及飲食調節等方法治療。

●感染性結石需控制感染。

●口服氯化銨酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結石長大的作用。

●通過限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，來預防結石形成。

●在藥物治療過程中，強調增加液體攝入量，包括大量飲水，以增加尿量。

●中藥治療，比如服用排石顆粒也有一定效果。

泌尿系結石的外科治療

對于不能行單純排石治療的患者，就需要進行外科干預了。泌尿系結石的外科治療方法較多，具體選擇哪種方法主要根據結石的部位及患者具體情況而定。

1.腎結石的治療

●體外沖擊波碎石：這是一種無創的外科治療方法。原理是通過X線或超聲對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解直至粉碎成細沙，隨尿液排出體外。這種方法雖然是一種無創的手段，但并不是所有腎結石患者都可以采用，主要適用于直徑2厘米的腎結石或位于輸尿管上段的結石，對過大的結石常不能取得滿意的療效。另外，使用該方法有時不能一次性將結石完全粉碎，需要多次進行；術后患者大量飲水，有利于將粉碎的石頭排出體外。

●輸尿管軟鏡取石術：也是一種無創的治療方法。經尿道插入輸尿管軟鏡，找到結石并用套石籃、取石鉗取出，若結石較大可以采用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石。目前輸尿管軟鏡主要用于腎結石(直徑＜2厘米)的治療，也適用于輸尿管結石的治療。該手術操作難度較大，可進入腎盂直視下操作取石，但由于人的輸尿管非常細小，有時候需在術前2周提前放入輸尿管支架擴張輸尿管，以便輸尿管軟鏡順利進入輸尿管并操作。

●經皮腎鏡取石術：屬于微創治療方法。在超聲或者X線定位下，用細針在腰背部穿刺直達腎盞或腎盂，擴大并建立皮膚至腎內的通道，在腎鏡直視下取石或者碎石，較小的結石用抓石鉗便可取出，較大的結石將結石粉碎后用水沖出。該方法適應證較廣，包括特殊類型的鹿角形結石、直徑2厘米的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石等。當然，相對于無創方法，使用該方法術后恢復時間也較長。

●腹腔鏡手術和開放手術：對于上述方法都不能解決的泌尿系結石，可以通過腹腔鏡或開放手術治療，但一般不作為首選方案。

2.輸尿管結石的治療

輸尿管結石的治療方法與腎結石治療方法基本類似。

●體外沖擊波碎石：方法同前。主要適用于輸尿管上段結石，對于輸尿管中下段結石治療的成功率不如輸尿管鏡取石。

●輸尿管軟鏡取石術：方法同前。主要適用于中下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，和因肥胖、結石硬、結石停留時間長而用體外沖擊波碎石困難者。

●腹腔鏡手術和開放手術：當其他治療方法均不適用時，可考慮此方案。

3.膀胱和尿道結石的治療

膀胱結石常常來源于腎臟或輸尿管的結石，可采用膀胱鏡配合碎石設備治療，同時應查找病因。尿道結石可以用膀胱鏡取石或碎石進行治療。

預防篇

文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部研究生 劉海龍 何宇輝

中醫認為，治未病，不治已病。也就是說，疾病的預防勝于治療。大部分疾病，只要預防和調理在先，發病的幾率就會降低，甚至可以避免發生。泌尿系結石更是如此，由于其形成因素復雜，發病率和復發率較高，因此，我們在日常生活中采用合適的預防措施就顯得尤為重要。那么，我們具體應該怎么做呢？

1.大量飲水

對于任何類型的結石而言，大量飲水都是一項很重要的預防措施。大量飲水不僅可以增加尿量，還可稀釋尿中形成結石物質的濃度、減少晶體沉積，而且還有利于結石的排出，可謂“一舉多得”。除了白天多喝水之外，夜晚也要加1次，保持夜間尿液呈稀釋狀態，同樣可以減少晶體的形成。成人24小時尿量最好維持在2000毫升以上。切記不要等渴了再喝水。

2.調節飲食

俗話說，民以食為天。現如今生活水平越來越高，我們要更加注重飲食營養的合理搭配，避免其中某一種營養成分的過度攝入。對于結石患者，要根據結石的類型、機體代謝狀況等來調節飲食。

●推薦吸收性高鈣尿石癥患者攝入低鈣飲食，而不推薦其他含鈣結石患者限制鈣的攝入。可能許多中老年朋友會有疑問，我們老年人易患骨質疏松，需要補鈣，而補鈣過多又會引起結石，那到底補還是不補呢？在此我們建議，中老年人由于身體條件相對較差，補鈣更需慎重，要在醫生的專業指導下合理補鈣，最好采用飲食補鈣。已經有泌尿系結石的中老年人，一般情況下，每天的鈣攝入量為1.0～1.5克最合適，這樣既不會加重結石，又能改善骨質疏松。對于缺鈣明顯的人，除了飲食療法，還應服用各種生物活性鈣片，并補充維生素D，以促進腸道對鈣的吸收利用。

●草酸鹽結石患者應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。上述食物中草酸鹽含量均較高。

●高尿酸患者應避免高嘌呤食物如動物內臟，經常檢查尿pH值，預防尿酸增高和胱氨酸結石時，尿pH值應保持在6.5以上。此外，還應該限制鈉鹽、蛋白質的過量攝入，增加水果、蔬菜、粗糧以及纖維素的攝入。

3.藥物預防性治療

●草酸鹽結石患者可口服維生素B6，以減少草酸鹽從尿路排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。

●尿酸結石患者可口服嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結石形成。

●伴甲狀腺功能亢進者，必須切除腺瘤或者增生組織。

●有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染和長期臥床等情況的患者，應及時消除引發結石的誘因。

4.定期復查

泌尿系結石患者要定期復診，以便及時發現體內復發的結石，做到早發現、早治療。