遠程心電診斷在分級診療中的應用

王宏治 景顯超

1 推動遠程心電診斷的背景

近年來，心血管病患病率和死亡率處于上升階段，心血管病成為城鄉居民疾病死亡的首要原因，占比在40%以上，高于腫瘤及其他疾病[1-2]。其中，農村人口的心血管病病死率已經遠超城鎮人口[3]，而我國有將近6億人生活在優質醫療資源相對匱乏的農村。由于地域差異、經濟發展水平不均衡等因素，我國優質醫療資源分布不均，城鄉差異顯著?；鶎俞t療機構(如社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室)難以滿足更高的醫療需求?；颊邿o論病情嚴重程度如何、是否屬于疑難病癥，均大量涌入上級醫療機構(如二、三級醫院)，造成其長期超負荷運轉；而診療人員超負荷工作，也難以充分滿足患者的診療需求，導致醫患矛盾突出?；鶎俞t療機構與上級醫療機構之間信息交互渠道不暢，造成真正需要上級醫療機構診治的患者難以高效轉院，貽誤病情；而基層醫療機構難以發揮診療和分流作用，形成惡性循環。上級醫療機構采取醫務人員下鄉等形式幫扶基層醫療機構，雖然起到了技術指導作用，但幫扶效率不高，難以產生持續效果，還大量占用了幫扶人員的時間與精力，使他們難以兼顧本職工作。

為了有效解決上述問題，我國一方面致力于推進醫療服務體系建設，提高基層醫療水平，優化醫療資源合理配置；另一方面，大力推動醫療資源下沉與分級診療，以更好地滿足快速增長的居民衛生服務需求。遠程心電診斷正是利用現代信息技術，優化醫療資源配置，協調優質醫療資源分布的重要手段。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)中提出，要“加快推進衛生信息化建設，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索‘基層檢查、上級診斷’的有效模式”。2018年，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)提倡發展“互聯網+”醫療服務，鼓勵醫療聯合體內上級醫療機構借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，促進醫療聯合體內醫療機構間的檢查/檢驗結果實時查閱、互認共享；推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院，并逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸，提升基層醫療服務能力和效率。實際上，推進遠程心電診斷就是優化醫療資源配置、滿足基層人群高質量心電診斷需求的重要舉措，也是心電工作者積極響應國家政策、配合落實分級診療制度的集中體現。

2 遠程心電診斷中心的基本構架

遠程心電診斷中心的基本構架是在基層醫療機構部署心電圖采集設備，利用心電網絡系統和網絡技術實現心電圖報告的遠程傳輸；由上級醫療機構、獨立的遠程心電診斷中心或第三方機構出具并回傳心電圖報告；基層檢查者在基層醫療機構獲取診斷完成的心電圖報告。遠程心電會診中心的基本構架分為層級型、中心輻射型和融合型(融合上述兩種模式)三種。其中，層級型結構(圖1)的優點在于：多層次的分流使遠程心電網絡在各層次之間的部署相對簡單，可按照目前行政醫療等級直接劃分層級，明確、清晰，有助于基層醫院的需求與上級醫院診斷中心及時對應，以免給遠程會診中心造成過大的工作負荷；缺點則在于層級較多，中間環節較多，心電圖處理效率不高。而中心輻射型結構(圖2)的優點是各基層醫療點與遠程心電診斷中心直接對接，信息交互速度快、效率高；缺點是無層級分流作用，可能導致中心的工作負荷過大。現在多采用融合上述兩種模式的融合型遠程心電診斷網絡結構(圖3)，采用中高層分級、基層輻射的融合型結構。它的優點是通過對診斷工作進行合理分流，既避免了中心超負荷工作，確保了遠程心電診斷的效率，又能在部分負荷壓力過大的中心引入符合條件的第三方醫療資源，提高了遠程心電診斷網絡的整體運行效率。

圖1 層級型遠程心電會診中心構架Fig.1 The hierarchical-typed framework of remote ECG consultation center

圖2 中心輻射型遠程心電會診中心構架Fig.2 The central-radiation-typed framework of remote ECG consultation center

圖3 融合型遠程心電會診中心構架Fig.3 The fusion-typed framework of remote ECG consultation center

3 遠程心電診斷中心應用中的主要問題

遠程心電診斷中心在實際運行中，可能會面臨以下問題：① 遠程心電診斷地區覆蓋范圍廣、牽涉單位多，協調各方資源配置、明確投入與效益是難點；② 在遠程心電會診模式中，心電信息的采集與診斷相分離，明確各層級醫療單位的責任，有助于避免醫患糾紛、層級糾紛[4]；③ 如何調動診斷中心專職醫生的工作熱情，以及如何優化遠程心電會診中心的運作模式以盡可能少增加遠程診斷醫生的工作負荷、幫助他們協調好本職工作與遠程診斷中心工作的關系；④ 遠程心電診斷患者的檢查費用支付與報銷問題。

遠程心電診斷中心的設立，應在合理規劃網絡之后分步實施。統一的硬件設備及網絡不僅有利于建立信息共享交流平臺，而且有利于后期維護和設備保障。筆者建議充分利用現有資源，按照標準規范的要求和互聯互通的原則，加強對平臺業務流程和技術規范等方面的管理，加強區域內心電檢查質量監控，重視心電危急值管理[5]。建立多方共贏的運行機制也是遠程心電會診中心長效健康運營的基礎。在常規的心電工作站基礎上，建立多級會診機制，并實現移動終端會診，從而逐步實現遠程心電會診中心的高效運行。同時，定期對區域內患者、醫務人員、醫療機構與衛生行政管理人員進行滿意度調查，并對遠程心電診斷中心建設的具體實施細則進行必要的更新和調整。

4 小結與展望

遠程心電診斷作為一種全新的醫療服務模式，實現了醫院的心電數據管理和上下級醫院之間心電檢查信息的共享，進一步提升了區域醫療信息化程度，提高了基層醫務人員的心電診斷水平，有利于更好地服務患者。建立切合心電檢查特點的區域醫療心電共享和疑難會診平臺，未來具有非常廣闊的醫療前景。